案情介紹

XX市衛生健康局衛生監督員于2023年3月23日依法對某村衛生室進行監督檢查，經現場檢查發現，該機構未能夠出示2023年門診醫師（士）工作日志、未能夠出示門診病案。針對上述問題，衛生監督員制作了現場筆錄，進行現場拍照取證，執法記錄儀全程記錄，并下達衛生監督意見書，責令其立即改正違法行為。通過對負責人的詢問，確認了該村衛生室存在未按照規定填寫病歷資料的行為，予以立案。

處理結果及依據

醫療機構應當按照《病歷書寫基本規范》要求，病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范填寫病歷資料。該村衛生室未按照規定填寫病歷資料的行為違反了《醫療糾紛預防和處理條例》第十五條第一款的規定，依據《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條第（四）項和《XX省衛生健康部門從輕行政處罰事項清單》第（67）項的規定，給予警告、罰款人民幣10000元的行政處罰，該衛生室自覺履行處罰決定，本案結案。

案件評析

病歷是病人診療過程的客觀記錄，不僅反映病人的病情特點，也體現了醫師的專業素養和醫療機構的醫療管理水平，作為具有法律效力的醫療文件，在預防和處理醫療糾紛中，對保護醫患雙方合法權益有著重要的作用，因而病歷的規范化書寫和妥善保管格外重要。該案件的處理對醫療機構及其醫務人員規范病歷書寫具有很強的警示意義。

在本案中，運用《醫療糾紛預防和處理條例》進行處罰，符合法律法規適用原則，同時通過自由裁量權的行使更加充分體現合理處罰及處罰和教育相結合的原則。在整個案件辦理過程中嚴格按照法定程序辦理，受理、立案、下達行政處罰事先告知書、行政處罰決定書，有效保證了執法的公平、公正、公開性。