近日，省醫療保障局、省衛生健康委、省藥監局聯合印發了《江西省醫療保障定點醫藥機構績效考核分級管理實施方案》（贛醫保字〔2024〕14號，以下簡稱《實施方案》）。現就有關政策解讀如下：

一、出臺背景

2023年8月江西省醫保局印發了《江西省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《江西省零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（贛醫保字〔2023〕25號），對醫保定點醫藥機構管理部分條款進行優化和完善，推進醫保領域“放管服”改革。

為深入推進醫保領域“放管服”改革，出臺《實施方案》，對強化兩定醫藥機構績效考核管理、提高醫保基金使用效率、促進兩定醫藥機構規范服務和發展等方面進行細化和明確，能更好地促進醫保治理體系和治理能力現代化，營造高效便捷的政務服務環境。

二、《實施方案》主要內容

（一）評估標準。評估標準實行百分制，評估指標包括醫保政策執行、醫保改革政策落地、醫保基金管理使用、醫保標準化信息化建設、醫保管理服務等五個方面，類別分為有住院服務的定點醫療機構、無住院服務的定點醫療機構、定點零售藥店三個類別。明確評估級別依照評估得分分為六檔，從低到高依次為無星級、一星級、二星級、三星級、四星級、五星級。將分級結果與對定點醫療機構的激勵和約束相掛鉤。

（二）組織實施。一是評估程序，定點醫藥機構自評和申報，由醫保經辦部門組織開展評估，公示評估結果和分級等次。二是評估安排，確定評估工作的分工和評估時間安排。

（三）結果應用。一是將分級結果與定點醫藥機構醫保基金質量保證金留存比例掛鉤，分級結果與醫保支付方式改革醫療機構加成系數、特病單議的比例（具體比例由各統籌地區確定）掛鉤。二是對評為無星級的定點醫藥機構加強監管，督促整改。存在嚴重違規行為的可中止協議暫停醫保基金結算直至終止醫療保障服務協議。三是將分級結果與信用管理評價結果互認，以規范醫療保障定點管理工作。

（四）保障措施。一是要加強組織領導。各地要進一步統一思想，加強組織領導，壓實工作責任，全面落實全省統一要求，并結合實際細化落實。二是要強化日常管理。各地要建立健全各項基礎工作臺賬，強化日常管理數據和檢查數據歸集。三是要夯實數據基礎。各地要充分發揮全省統一醫保信息平臺作用，從平臺采集使用相關數據，以數據支持客觀評價定點醫藥機構。四是要推動結果共享。加強與財政、衛健等相關部門協調聯動，建立考核信息和結果部門共享機制。五是要嚴肅工作紀律。各設區市醫保部門要全程主動接受定點醫藥機構和紀檢監察等部門的監督，保證評價過程和評價結果的公開透明。

三、《實施方案》主要特點

《實施方案》從三個方面明確規范定點醫藥機構績效考核分級管理有關事項。

（一）明確評估要求。評估類別分為有住院服務的定點醫療機構、無住院服務的定點醫療機構、定點零售藥店三個類別，評估級別依照評估得分分為無星級至五星級共六檔。

（二）確定星級激勵。一是將分級結果與醫藥機構醫保基金質量保證金留存比例掛鉤，依定點醫藥機構的分級結果不同，實行不同的質量保證金留存比例；二是將分級結果與醫保支付方式改革醫療機構加成系數、特病單議的比例掛鉤；對無星級的定點醫藥機構（不含新增不參評單位），督促其限期整改，增加日常監管頻度。三是將分級結果與信用管理評價結果互認。

（三）落實保障措施。督促各地建立健全各項基礎工作臺賬，強化日常數據管理和檢查數據歸集，從平臺采集使用相關數據，以數據支持客觀評價定點醫藥機構，建立考核信息和結果部門共享機制，保證評價過程和評價結果的公開透明。