各設(shè)區(qū)市醫(yī)保局、衛(wèi)健委、市場監(jiān)管局，各有關(guān)單位：

為進一步規(guī)范全省定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委、省藥監(jiān)局聯(lián)合制定了《江西省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)績效考核分級管理實施方案（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中如有問題建議，請及時向我們反映。

江西省醫(yī)療保障局   江西省衛(wèi)生健康委員會

江西省藥品監(jiān)督管理局

2024年4月3日

（此件主動公開）

江西省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)績效考核分級管理實施方案（試行）

為進一步規(guī)范全省定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，維護參保人員合法權(quán)益，提高定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率，提升醫(yī)保基金使用績效，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈江西省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法〉〈江西省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法〉的通知》(贛醫(yī)保字〔2023〕25號），結(jié)合我省實際，制定本方案。

一、總體要求

（一）指導思想

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，以滿足人民群眾健康需求為出發(fā)點和立足點，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為，提高定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率，切實保障參保人員合法權(quán)益，提升醫(yī)保基金使用績效，增強人民群眾在醫(yī)保醫(yī)藥領(lǐng)域的獲得感、幸福感和安全感。

（二）評級范圍

除新增納入醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)在納入當年（或開展考核時簽訂醫(yī)保協(xié)議不滿一年時間的）不參評外，全省范圍內(nèi)已納入醫(yī)保定點管理的定點醫(yī)藥機構(gòu)，均納入分級管理評估范圍。根據(jù)評定考核得分，將定點醫(yī)藥機構(gòu)分為一星、二星、三星、四星、五星級以及無星級六個等次，對新增納入醫(yī)保定點管理或開展考核時簽訂醫(yī)保協(xié)議不滿一年時間的，按無星級管理。

（三）基本原則

1.堅持公平、公正、公開原則。

2.堅持日常考核與年度考核相結(jié)合原則。

3.堅持動態(tài)管理原則。

二、評估標準

（四）評估標準

4.評估標準實行百分制，評估指標包括醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)保改革政策落地、醫(yī)保基金管理使用、醫(yī)保標準化信息化建設(shè)、醫(yī)保管理服務(wù)五個方面，類別分為有住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)、無住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店三個類別（具體評估標準詳見附件）。

（五）評估星級

5.評估級別依照評估得分分為六檔，從低到高依次為無星級、一星級、二星級、三星級、四星級、五星級。具體包括：

得分在90分及以上的定點醫(yī)藥機構(gòu)，評為五星級定點醫(yī)藥機構(gòu)；

得分在85分（含85分）--90分的定點醫(yī)藥機構(gòu)，評為四星級定點醫(yī)藥機構(gòu)；

得分在80分（含80分）--85分的定點醫(yī)藥機構(gòu)，評為三星級定點醫(yī)藥機構(gòu)；

得分在70分（含70分）--80分的定點醫(yī)藥機構(gòu)，評為二星級定點醫(yī)藥機構(gòu)；

得分在60分（含60分）--70分的定點醫(yī)藥機構(gòu)，評為一星級定點醫(yī)藥機構(gòu)；

得分在60分以下的定點醫(yī)藥機構(gòu)，評為無星級定點醫(yī)藥機構(gòu)。

定點醫(yī)藥機構(gòu)星級管理與醫(yī)療機構(gòu)等級管理和屬性無關(guān)。

三、組織實施

（六）評估程序

6.定點醫(yī)藥機構(gòu)自評。定點醫(yī)藥機構(gòu)按類別，對照評估標準進行自評，并對自評結(jié)果進行全面復核，得出自評得分及自評級別。

7.定點醫(yī)藥機構(gòu)申報。定點醫(yī)藥機構(gòu)先行自評，自評得分及自評星級后，將自評年度考核評分表、佐證材料等遞交至醫(yī)保部門進行定點醫(yī)藥機構(gòu)評級申報，未申報的定點醫(yī)藥機構(gòu)定為無星級。

8.醫(yī)保經(jīng)辦部門組織開展評估。醫(yī)保經(jīng)辦部門收到定點醫(yī)藥機構(gòu)申報材料后，及時組織開展評估。申報一星級、二星級的定點醫(yī)藥機構(gòu)，由縣（區(qū)、市）醫(yī)保經(jīng)辦部門組織開展評估和星級評定工作；申報三星級、四星級的定點醫(yī)藥機構(gòu)，由設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦部門組織開展評估和星級評定工作；申報五星級的定點醫(yī)藥機構(gòu)，由設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦部門組織開展評估和星級評定初評工作，由省級醫(yī)保經(jīng)辦部門組織復核評估。定點醫(yī)藥機構(gòu)自評結(jié)果與醫(yī)保部門評估結(jié)果相差15分以上的，整改到位前暫不給予星級評定，待整改到位后由醫(yī)藥機構(gòu)重新按自評得分和自評星級向相關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦部門再次提出申請，根據(jù)情況給予相應(yīng)星級處理。

9.公示評估結(jié)果。定點醫(yī)藥機構(gòu)的分級評估結(jié)果，由設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦部門通過官網(wǎng)等渠道統(tǒng)一向社會進行公示，接受定點醫(yī)藥機構(gòu)和社會監(jiān)督。

10.公布分級等次。根據(jù)公示情況，由設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門按程序確定本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)分級管理結(jié)果，向社會公布。

（七）評估安排

11.評估工作分工。各級醫(yī)保行政部門負責對公示后定點醫(yī)藥機構(gòu)星級情況進行備案和監(jiān)督管理，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責定點醫(yī)藥機構(gòu)分級管理的具體實施工作。

12.評估時間安排。定點醫(yī)藥機構(gòu)分級評估工作按照年度實施，評價年度為上一年度1月1日至12月31日。原則上3月底前確認評估結(jié)果。

四、結(jié)果應(yīng)用

13.對定點醫(yī)藥機構(gòu)的激勵。分級結(jié)果與醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金質(zhì)量保證金留存比例掛鉤。依定點醫(yī)藥機構(gòu)的分級結(jié)果不同，實行不同的質(zhì)量保證金留存比例。其中：每升高一個星級，可降低1個百分點，即：對一星級和無星級的定點醫(yī)藥機構(gòu)，其質(zhì)量保證金留存比例為10%、二星級為9%、三星級為8%、四星級為7%、五星級為6%（各地市可根據(jù)實際情況適當調(diào)整，原則上質(zhì)量保證金留存比例最低不得低于3%）。

14.對定點醫(yī)療機構(gòu)的激勵。將分級結(jié)果與醫(yī)保支付方式改革醫(yī)療機構(gòu)加成系數(shù)、特病單議的比例（具體比例由各統(tǒng)籌區(qū)確定）掛鉤，確保與現(xiàn)有醫(yī)保支付方式改革政策相銜接。對開展醫(yī)保支付方式改革的定點醫(yī)療機構(gòu)，依分級結(jié)果不同，設(shè)置不同的加成系數(shù)管理。其中，每升高一個星級，可對醫(yī)療機構(gòu)加成系數(shù)調(diào)增0.1%，即原定系數(shù)×100.1%，以此類推：對一星級、二星級和無星級的定點醫(yī)療機構(gòu)，其醫(yī)療機構(gòu)加成系數(shù)按原定系數(shù)執(zhí)行；三星級調(diào)增0.1%；四星級調(diào)增0.2%；五星級調(diào)增0.3%。在定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)保基金結(jié)算清算時兌現(xiàn)。

15.對定點醫(yī)藥機構(gòu)的約束。被評為無星級的定點醫(yī)藥機構(gòu)（不含新增不參評單位），醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)督促其限期整改，對拒不整改或整改后經(jīng)復核仍不達標的，應(yīng)按照《江西省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《江西省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》有關(guān)規(guī)定中止其醫(yī)保協(xié)議，暫停其醫(yī)保基金結(jié)算，直至終止醫(yī)保協(xié)議；對整改后達到一星級或以上標準的，恢復其醫(yī)保基金結(jié)算。

16.對定點醫(yī)藥機構(gòu)的約束。被評為無星級及未參評（不含新增不參評）的定點醫(yī)藥機構(gòu)，增加日常監(jiān)管頻度，實行多頻次、多方式監(jiān)管。定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情況的不能評定五星：行政處罰后整改不到位、暫停醫(yī)保基金結(jié)算、新聞媒體曝光造成不良影響、被投訴后整改不到位等。如有嚴重違規(guī)行為，或受到相關(guān)部門處理以及在考核評價時有弄虛作假等行為的，可以降低考核星級或按無星級處理或中止醫(yī)保協(xié)議管理，情節(jié)特別嚴重（含三“假”欺詐騙保行為）的，終止醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議。

17.對定點醫(yī)藥機構(gòu)的約束。將本實施方案與《江西省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<江西省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法>的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2023〕16號）評價結(jié)果互認。對參與信用評價的定點醫(yī)藥機構(gòu)，其上年度信用等級為B以下（不含B級）的，不能評定四星及以上；其上年度信用等級為C以下（不含C級）的，不能評定三星及以上；其上年度信用等級為D的，退出績效考核分級管理評定。對參與績效考核分級管理的定點醫(yī)藥機構(gòu)，評定當年（或上年，具體參照時間各地市可根據(jù)實際情況適當調(diào)整）定為三星及以下的，其信用等級不能定為B級及以上；定為二星及以下的，其信用等級不能定為C級及以上。

五、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導。各地要進一步統(tǒng)一思想，充分認識開展醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)分級管理的重要性和復雜性，加強組織領(lǐng)導，壓實工作責任，全面落實全省統(tǒng)一要求，并結(jié)合實際細化落實。

（二）強化日常管理。各地要建立健全各項基礎(chǔ)工作臺賬，強化日常管理數(shù)據(jù)和檢查數(shù)據(jù)歸集。要根據(jù)本辦法及時調(diào)整定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，定期發(fā)布相關(guān)指標情況提示或通報，促進定點醫(yī)藥機構(gòu)加強內(nèi)控管理。對考核中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時指導督促定點醫(yī)藥機構(gòu)整改提高。

（三）夯實數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。各地要充分發(fā)揮全省統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺作用，從平臺采集使用相關(guān)數(shù)據(jù)，以數(shù)據(jù)支持客觀評價定點醫(yī)藥機構(gòu)。要指導督促定點醫(yī)藥機構(gòu)狠抓數(shù)據(jù)報送質(zhì)量，按要求規(guī)范報送相關(guān)數(shù)據(jù)信息，確保數(shù)據(jù)客觀真實準確。

（四）推動結(jié)果共享。各設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門要加強與財政、衛(wèi)健等相關(guān)部門協(xié)調(diào)聯(lián)動，建立考核信息和結(jié)果部門共享機制，將考核評價結(jié)果推送至相關(guān)部門，不斷拓展考核結(jié)果應(yīng)用范圍。

（五）嚴肅工作紀律。各設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門要全程主動接受定點醫(yī)藥機構(gòu)和紀檢監(jiān)察等部門的監(jiān)督，保證評價過程和評價結(jié)果的公開透明。要堅持科學評價，綜合評價和專項評價、日常考核與年度考核相結(jié)合，避免增加定點醫(yī)藥機構(gòu)負擔。要加強宣傳引導，加強對評價辦法的解讀，為定點醫(yī)藥機構(gòu)健康發(fā)展營造良好發(fā)展環(huán)境。