各設(shè)區(qū)市醫(yī)保局、衛(wèi)健委、藥監(jiān)局，各有關(guān)單位：

為推進職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，發(fā)揮職工醫(yī)保門診醫(yī)藥費用保障功能，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號）、《江西省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（贛醫(yī)保辦字〔2023〕6號）等有關(guān)要求，為進一步規(guī)范職工醫(yī)保定點零售藥店門診統(tǒng)籌管理，結(jié)合我省實際，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、支持定點零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù)

國家談判藥品“雙通道”定點零售藥店可直接申請開通門診統(tǒng)籌服務(wù)，其他符合《江西省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<江西省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法><江西省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法>的通知》（贛醫(yī)保字〔2023〕25號）規(guī)定的定點零售藥店自愿申請開通門診統(tǒng)籌服務(wù)，應(yīng)滿足以下條件：

（一）提出申請前3年內(nèi)在經(jīng)營活動中沒有違法記錄、沒有重大行政處罰、沒有被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)暫停或解除醫(yī)保協(xié)議的情形。

（二）確保營業(yè)時間至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書的藥師在崗，該藥師需為國家醫(yī)保平臺注冊登記有效人員，提供處方審核、調(diào)配和合理用藥指導等服務(wù)。

（三）承接互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方的藥店，應(yīng)當設(shè)置單獨的問診區(qū)（不得與結(jié)算區(qū)混合），問診區(qū)須配備PC端或移動端設(shè)備，便于參保人與“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”醫(yī)師進行有效溝通。PC端設(shè)備必須包含：電腦、顯示器、攝像頭、耳麥或耳機，能夠通過網(wǎng)絡(luò)與“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”醫(yī)師實時連接。移動端：可通過“小程序”等載體，綁定參保人手機，由參保人本人輸入相關(guān)信息后與“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”醫(yī)師實時連接。設(shè)置獨立的醫(yī)保藥品分區(qū)，在分區(qū)內(nèi)相對區(qū)分集采聯(lián)采藥品、國談藥品、掛網(wǎng)藥品，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標識。

（四）在醫(yī)保結(jié)算區(qū)域配備視頻監(jiān)控和人臉識別設(shè)備，對醫(yī)保結(jié)算全過程進行音像記錄，包括但不限于醫(yī)保結(jié)算憑證使用人正面清晰人臉影像、結(jié)算物品、結(jié)算時間等內(nèi)容，記錄數(shù)據(jù)做備份留存。

（五）建立完整的藥品“進銷存”臺賬，所有經(jīng)營藥品購進、銷售、損耗、庫存明細均應(yīng)如實錄入“進銷存”管理信息系統(tǒng)，并定期進行盤點，確保票、賬、貨一致。采購記錄應(yīng)注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商（中藥材標明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號、生產(chǎn)日期、有效期、批準文號、供貨單位、數(shù)量、價格、購進日期、藥品追溯碼、醫(yī)保藥品編碼等信息，滿足所售醫(yī)保藥品電子追溯查驗。

（六）能夠按照國家醫(yī)療保障局《醫(yī)保信息平臺定點醫(yī)藥機構(gòu)接口規(guī)范》等要求完成“進銷存”等接口改造，能夠?qū)崟r更新上傳可供醫(yī)保藥品查詢服務(wù)及藥品溯源信息，與省醫(yī)保信息平臺實現(xiàn)對接，實現(xiàn)醫(yī)保即時結(jié)算，真實、全面、準確、實時上傳醫(yī)保結(jié)算費用和藥品進銷存等數(shù)據(jù)（含藥品名稱，規(guī)格，劑型，廠家，最小計量及最小包裝單位支付價，批次，有效期等信息）。

（七）除藥品配送業(yè)務(wù)外，承諾不代理、不轉(zhuǎn)讓、不委托第三方及各類平臺開展門診醫(yī)保藥品保障業(yè)務(wù)。

（八）承諾協(xié)議期內(nèi)談判藥品，銷售價格按照不高于國家和江西省統(tǒng)一制定的醫(yī)保支付標準執(zhí)行；國家和江西省（含省級聯(lián)盟）集中帶量采購中選藥品銷售價格參考中選價格執(zhí)行；其他醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，銷售價格參考省藥采平臺價格執(zhí)行。

（九）醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他條件。

二、鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開展門診統(tǒng)籌服務(wù)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展藥店門診統(tǒng)籌服務(wù)應(yīng)滿足以下準入條件，由各級經(jīng)辦機構(gòu)具體受理并組織現(xiàn)場評估納入工作：

（一）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院須符合《江西省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)〈江西省互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)管理辦法（試行）〉〈江西省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基本標準（試行）〉的通知》（贛衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕2號）要求，獲得我省衛(wèi)生健康主管部門互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可，有我省醫(yī)保定點實體醫(yī)療機構(gòu)為依托，與我省所在地或所屬統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門簽訂《定點醫(yī)療機構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)補充協(xié)議》。

（二）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)配備足夠的符合條件的診療醫(yī)師，診療醫(yī)師須注冊在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

（三）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)按規(guī)定接入省醫(yī)保電子處方中心，接受醫(yī)保、衛(wèi)健、藥監(jiān)部門的監(jiān)管監(jiān)測，應(yīng)與定點零售藥店簽訂遠程問診、遠程開方協(xié)議，明確雙方責任及義務(wù)。

（四）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療醫(yī)師應(yīng)通過文字或視頻與參保人進行有效的問診溝通（含非首診參保人）。問診應(yīng)掌握參保人首診醫(yī)院、首診時間和首診診斷病情，詳細了解參保人用藥史、過敏史、臨床癥狀等，如參保人疾病無明確變化時可按首診醫(yī)院的診斷開具處方，確保診斷和開方藥品一致，且不得同時接診其他參保人；如參保人病情發(fā)生變化時，應(yīng)引導其到實體醫(yī)療機構(gòu)就診。

（五）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療醫(yī)師應(yīng)嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，不得超執(zhí)業(yè)范圍開處方，如非中醫(yī)類醫(yī)師開具中藥處方等。中藥與西藥必須分開開具處方，不得開具在同一處方上。先診斷后開處方，診斷和開處方藥品一致。嚴禁處方超量開具，我省定點醫(yī)療機構(gòu)可按照《長期處方管理規(guī)范（試行）》，為符合條件的參保患者開具長期處方。長期處方一般4周以內(nèi)，最長不超過12周。職工門診統(tǒng)籌處方嚴禁開具兒童專科用藥。

（六）已經(jīng)納入門診統(tǒng)籌定點的醫(yī)藥機構(gòu)的納入條件繼續(xù)按前文件標準執(zhí)行，鼓勵未納入門診統(tǒng)籌的本省區(qū)域內(nèi)的二級及以上定點公立醫(yī)療機構(gòu)及其互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以及符合以下條件的其他醫(yī)療機構(gòu)參與定點零售藥店門診統(tǒng)籌服務(wù)：

1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。

2.根據(jù)相關(guān)接口規(guī)范要求，完成醫(yī)療機構(gòu)電子處方流轉(zhuǎn)接口改造和院內(nèi)處方流轉(zhuǎn)改造。

3.醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)師開具的流轉(zhuǎn)處方實行實名制管理，處方醫(yī)師應(yīng)為本醫(yī)療機構(gòu)的依法注冊的醫(yī)保醫(yī)師。

4.履行對醫(yī)師的監(jiān)督管理責任，加強對本醫(yī)療機構(gòu)流轉(zhuǎn)處方的管理，嚴禁偽造疾病記錄，嚴禁醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍開具處方，嚴禁非法誘導患者到指定藥店購藥，落實從源頭杜絕違規(guī)開具處方藥品的責任。

三、藥店門診統(tǒng)籌處方要求

（一）電子處方應(yīng)當符合醫(yī)保電子處方規(guī)范。電子處方流轉(zhuǎn)有效期3天，單次結(jié)算。患者需要紙質(zhì)處方的，提供的紙質(zhì)處方內(nèi)容應(yīng)與電子處方保持一致，加署醫(yī)師簽章。

（二）為確診門診患者開具的治療其病種的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品處方、接續(xù)處方，不得夾雜其他藥品，依據(jù)患者意愿自行選擇是否院外購藥，未經(jīng)患者同意不實行處方流轉(zhuǎn)。

（三）定點零售藥店執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)對流轉(zhuǎn)電子處方進行審核。

（四）通過“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”開方流程：

1.參保人員需要通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具職工門診統(tǒng)籌處方時，藥店工作人員可協(xié)助參保人在“問診區(qū)”通過視頻、語音或通過“小程序”圖文等方式與“互聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院”的醫(yī)師建立連接，由參保人本人或其家屬與醫(yī)師進行問診，陳述個人首診情況、既往病史、過敏史、目前癥狀等，嚴禁定點零售藥店員工代為陳述或幫助填寫，杜絕“代客問診”情形。

2.“互聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院”醫(yī)師通過問診開具“互聯(lián)網(wǎng)處方”后，定點零售藥店提取處方，交由定點零售藥店執(zhí)業(yè)藥師。執(zhí)業(yè)藥師核對確認無誤后，進行調(diào)配并簽字，避免出現(xiàn)“超量開方”和“超醫(yī)保限定支付范圍開方”等情形。

3.“互聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院”與定點零售藥店醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)須進行“物理”打通。定點零售藥店應(yīng)打印電子處方，處方處于未打印狀態(tài)時，定點零售藥店收銀系統(tǒng)處于攔截狀態(tài)，不能對該處方的藥品進行醫(yī)保卡刷卡的操作，杜絕“先藥后方”違規(guī)情形出現(xiàn)。

（五）定點零售藥店需核對處方和藥品，處方所開具的藥品與參保人實際買單的藥品品種、數(shù)量一致后，才能進行收銀和刷卡操作。當月的參保人退單，必須實行“原路退回”的原則，即參保人通過醫(yī)保刷卡支付的費用，必須經(jīng)醫(yī)保系統(tǒng)原路退回至參保人的醫(yī)保卡內(nèi)，堅決杜絕“串換”和“套現(xiàn)”的情形。

（六）參保人刷醫(yī)保卡支付后，定點零售藥店須將醫(yī)保結(jié)算單打印出來，與處方一起經(jīng)由參保人本人簽字確認，定點零售藥店即時將處方與結(jié)算單據(jù)同時裝訂歸檔備查。

四、完善配套措施

（一）強化信息保障

信息系統(tǒng)是定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店必須高度重視信息系統(tǒng)建設(shè)。

1.醫(yī)保部門。逐步完善優(yōu)化江西省醫(yī)保電子處方中心功能，滿足各方使用需求。

2.醫(yī)療機構(gòu)。根據(jù)醫(yī)保相關(guān)接口規(guī)范要求，完成醫(yī)療機構(gòu)電子處方流轉(zhuǎn)接口改造和院內(nèi)處方流轉(zhuǎn)改造，逐步實現(xiàn)江西省醫(yī)保信息平臺綜合監(jiān)管子系統(tǒng)事前提醒服務(wù)。

3.零售藥店。完成醫(yī)保電子處方中心等子系統(tǒng)的接口改造；按照國家醫(yī)療保障局《醫(yī)保信息平臺定點醫(yī)藥機構(gòu)接口規(guī)范》要求，真實、全面、準確、實時上傳藥品“進銷存”數(shù)據(jù)。認真核對刷卡消費的參保人信息，確保人證相符。嚴禁定點零售藥店利用醫(yī)保卡為參保人套取現(xiàn)金，不得采取贈品等誘導參保人購藥，不得超出醫(yī)保藥品目錄進行門診統(tǒng)籌刷卡，不得向持卡參保人做超出醫(yī)保政策范圍的宣傳，不得將“保健品”和食品等非藥品以及醫(yī)保目錄外的藥品串換成醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品進行結(jié)算。

4.參保人。通過登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、贛服通APP或微信/支付寶“江西醫(yī)療保障”小程序中的醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)服務(wù)模塊，可進行醫(yī)保處方取藥、可查詢處方流轉(zhuǎn)藥店、處方流轉(zhuǎn)醫(yī)療機構(gòu)等。

（二）確保用藥安全

牢固樹立用藥安全第一的意識，嚴格落實用藥安全責任，抓好抓實抓細保障用藥安全的每個環(huán)節(jié)。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師對處方負責。零售藥店要建立流轉(zhuǎn)電子處方檔案和相應(yīng)紙質(zhì)檔案并加強管理，保存期限不少于2年；要發(fā)揮定點零售藥店執(zhí)業(yè)藥師的作用，做到“每方必審、合理配藥”，為患者提供審方、配藥和正確用藥指導；具備藥品保管存放條件，確保藥品不過期、不變質(zhì)；完善藥品進、銷、存記錄和原始資料保管，確保醫(yī)保藥品可溯源；為患者提供保證藥品安全流轉(zhuǎn)的必需物品；加強對合作配送單位和人員的教育和管理，確保藥品配送符合安全要求。

（三）完善協(xié)議管理

各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要按照零售藥店門診統(tǒng)籌的要求，針對零售藥店門診統(tǒng)籌管理的特點完善經(jīng)辦規(guī)程，細化醫(yī)保管理各項措施，及時修訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或簽訂補充協(xié)議。

（四）加強基金監(jiān)管

各級醫(yī)保部門要完善舉報投訴受理機制，及時核查處理可疑線索，綜合運用日常巡查、智能監(jiān)控、專項整治、重點檢查等方式，加強流轉(zhuǎn)處方和零售藥店門診統(tǒng)籌基金使用的監(jiān)管，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735號）等規(guī)定對違法違規(guī)違約行為，嚴格按照有關(guān)規(guī)定處理。

（五）健全退出機制

零售藥店門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)藥機構(gòu)實行“公平公正、區(qū)域規(guī)劃、預(yù)算管理、有進有出”動態(tài)管理，有以下情形之一的按規(guī)定解除藥店門診統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，3年內(nèi)不再納入：

1.省醫(yī)保電子處方中心的“藥品查詢”模塊提示有某藥品、實際不能提供該藥品，經(jīng)醫(yī)保稽查稽核或投訴查實3次及以上的；

2.未在醫(yī)保結(jié)算區(qū)域配備視頻監(jiān)控和人臉識別設(shè)備、沒有設(shè)置單獨問診區(qū)或營業(yè)時間內(nèi)執(zhí)業(yè)藥師不在崗等情形的；

3.自愿申請退出藥店門診統(tǒng)籌服務(wù)的；

4.違反本政策第三點第（四）條第1款、第3款、第（五）條或第四點第（一）條第3款的；

5.其他違法違規(guī)、違反藥店門診統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的情形應(yīng)當解除協(xié)議的。

五、強化組織保障

（一）加強組織領(lǐng)導。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要承擔主體責任，及時將符合條件的定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理，完善相關(guān)配套措施，完善門診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理，確保政策落地，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)提供門診統(tǒng)籌服務(wù)的監(jiān)管、考核，切實提高人民群眾看病就醫(yī)便利性。

（二）做好政策宣傳。各地要加大宣傳力度，創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，增強政策宣傳的針對性、時效性，提高參保人員的政策知曉度。堅持正確輿論導向，積極回應(yīng)社會關(guān)切，引導參保人員合理購藥，營造良好環(huán)境氛圍。

（三）強化部門協(xié)同。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要主動加強與相關(guān)部門的政策協(xié)調(diào)，加強內(nèi)部協(xié)作配合，完善處方流轉(zhuǎn)、藥品配備、數(shù)據(jù)銜接、規(guī)范行為等相關(guān)政策措施，打通落地環(huán)節(jié)，形成工作合力，穩(wěn)步提高參保人員就醫(yī)用藥保障水平。

六、其他要求

（一）我省國家談判藥品“雙通道”管理政策保持不變，繼續(xù)執(zhí)行。

（二）本通知由江西省醫(yī)療保障局、江西省衛(wèi)生健康委員會、江西省藥品監(jiān)督管理局依各自職責負責解釋。

（三）本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行，如遇國家新政策、新規(guī)定出臺，以國家新政策、新規(guī)定為準。

江西省醫(yī)療保障局    江西省衛(wèi)生健康委員會

江西省藥品監(jiān)督管理局

2024年3月12日