各設區市醫療保障局、財政局、衛生健康委，省醫療保險基金管理中心：
根據《中共江西省委 江西省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（贛發〔2021〕2號）和《江西省人民政府辦公廳關于印發江西省“十四五”全民醫療保障發展規劃的通知》（贛府廳發〔2021〕34號）精神，為規范我省日間醫療醫保支付管理，推進多元復合醫保支付方式改革，建立管用高效的醫保支付機制，提升人民群眾看病就醫獲得感，決定開展日間醫療醫保支付管理試行工作，現就有關事項通知如下。
一、日間醫療類別
日間醫療是指醫療機構在保障醫療質量與安全前提下，為患者提供24小時內完成住院全流程診療服務的醫療服務模式，包括日間手術、日間病房治療。
（一）日間手術。指參保人員按照診療計劃于1日(24小時)內入、出院，并在日間手術室或住院部手術室，置于麻醉狀態下完成手術(含介入治療)。如因病情復雜需要延長住院時間，住院總時長原則上不超過48小時。原則上不得超出《國家衛生健康委辦公廳關于印發日間手術推薦目錄（2022年版）的通知》范圍，并按國家有關規定進行更新調整。
（二）日間病房治療。指患者按照診療計劃于1日（24小時）內入、出病房完成的治療（如日間放化療、日間醫療治療、日間醫療輔助生殖技術應用）。如因病情復雜需要延長住院時間，病房治療總時長原則上不超過48小時。
1.日間放化療。病情平穩的惡性腫瘤參保人員接受放射治療、靜脈注射免疫治療、靶向治療、化療以及內分泌治療。化療需經靜脈注射途徑為主，并給予抗腫瘤化學藥物的治療，不包括單純口服化學藥物治療。
2.日間醫療治療。需經靜脈注射、眼內注射、鞘內注射給藥途徑，并已納入《江西省基本醫療保險日間醫療病種(2024年)》（見附件1）范圍的診療。不包括在門診完成或由患者自行操作的藥品注射治療。
3.日間醫療輔助生殖技術應用。運用醫學技術和方法對人的卵子、精子、受精卵或胚胎進行人工操作，以達到受孕的目的，包括人工授精和體外受精—胚胎移植及其衍生技術。
二、日間醫療定點醫療機構管理
（三）開展日間手術醫保支付的定點醫療機構需具備以下條件：
1.符合《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》（國衛辦醫政發〔2022〕16號）關于醫療機構等級分類相關要求，且為醫保定點醫療機構，納入醫保協議管理。
2.已建立日間手術質量管理、績效考核、人員崗位職責等管理制度。
3.已建立轉入專科病房綠色通道，可將出現病情變化的日間手術患者及時轉入專科病房診治。
（四）開展日間放化療醫保支付的定點醫療機構需具備以下條件：
1.設置獨立腫瘤科室的二級及以上醫療機構或腫瘤專科醫療機構，且為醫保定點醫療機構，納入醫保協議管理。
2.設置相對獨立的日間放化療中心，安排專職人員管理，配備腫瘤化療及實施搶救和監護的設備，能夠統一集中管理日間放化療患者。
3.實施日間放化療的醫師應具有主治醫師及以上職稱資格且從事腫瘤治療臨床工作3年以上，配備足夠數量且具備腫瘤放化療護理經驗的護理人員。
4.建立日間放化療質量管理、績效考核、人員崗位職責等管理制度；建立轉入專科病房綠色通道，可將出現病情變化的日間放化療患者及時轉入專科病房診治。
（五）開展日間醫療醫保支付的定點醫療機構需具備以下條件：
1.具有日間醫療涉及疾病的常規治療能力及條件，且為醫保定點醫療機構，納入醫保協議管理。
2.開展日間化療并應用日間腫瘤靶向藥品注射治療的，應同時具備上述第（四）款條件。
（六）開展日間醫療輔助生殖技術應用醫保支付的定點醫療機構需具備以下條件：
1.已獲國家衛健委批準開展輔助生殖醫療許可，且為醫保定點醫療機構，納入醫保協議管理。
2.嚴格按照《人類輔助生殖技術規范》《人類輔助生殖技術管理辦法》等相關規范和管理政策。
三、日間醫療定點醫療機構申報和協議管理
（七）非醫保定點醫療機構申請日間醫療定點醫療機構。符合條件且有意愿開展日間醫療的非醫保定點醫療機構，應按照《江西省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（贛醫保字〔2023〕25號）規定向統籌區醫保經辦機構申請納入醫保定點，且能為日間醫療提供必要的設備設施、人力物力、管理體系和信息化支持，既可納入醫保定點醫療機構后按規定申報日間醫療定點醫療機構，也可同時一并申報，經評估合格后成為日間醫療定點醫療機構，統籌區醫保經辦機構要及時與其簽訂相關補充協議或附加條款。
（八）醫保定點醫療機構申請日間醫療定點醫療機構
1.已納入醫保定點管理的醫療機構，符合條件且有意愿開展日間醫療的，應向統籌區醫保經辦機構申報成為日間醫療定點醫療機構，按要求填寫《江西省日間醫療定點醫療機構申請表》(見附表2)，由統籌區醫保經辦機構按規定組織開展評估。通過評估后，統籌區醫保經辦機構要及時與其簽訂相關補充協議或附加條款。在昌定點醫療機構統一向南昌市醫保經辦機構申請，省本級實行日間醫療定點同城互認。
2.對前期開展日間手術試點并提供日間醫療服務的定點醫療機構，應重新向統籌區醫保經辦機構提交申請確定為日間醫療定點醫療機構。
四、日間醫療待遇認定和退出管理
（九）日間醫療醫保待遇認定管理。申請開展日間醫療醫保待遇的參保人員，不需要向醫保部門提交備案申請，由日間醫療定點醫療機構對符合條件的參保人員進行認定，開展日間醫療。參保人員經就診定點醫療機構確診并評估可以納入日間醫療的，原則上于 1 周內接受日間醫療。
（十）日間醫療醫保待遇退出管理。日間醫療定點醫療機構主管醫師依據檢查、化驗結果，經評估不符合日間醫療條件或伴有并發癥、合并癥等其他意外情況，難以在入院 48 小時內出院或患者不同意接受日間醫療的，應退出日間醫療醫保支付范圍。退出后在同一醫療機構繼續住院治療的，直接相關的門診術前檢查、化驗、處置等費用納入住院費用一并直接結算；轉院繼續治療的，轉院前發生的費用按醫保相關政策結算。原則上退出日間醫療轉入住院治療后，其住院費用實行按DRG/DIP付費管理。
五、日間醫療支付范圍及結算管理
（十一）日間醫療支付范圍。除日間手術、日間放化療、日間醫療輔助生殖技術應用外，依據國家衛生健康委《日間手術病種手術操作規范》等有關政策，我省制定了《江西省基本醫療保險日間醫療病種(2024年)》（見附件1）。對病種范圍，將結合我省實際、日間醫療開展情況、醫保基金承受能力等因素按程序實施動態調整。
（十二）日間醫療實行按DRG/DIP付費為主。日間醫療費用包括日間病房治療期間的醫療費用，以及治療或手術前（原則上不超過7天）必要的檢查、化驗、處置等符合醫保政策范圍內的費用。各統籌區醫保部門應根據日間醫療的特殊性和實際情況，將日間醫療費用按照與就醫地統籌區對應的住院病組（病種）相同的權重費率（分值、點值）、系數等納入DRG/DIP結算清算，具體病組（病種）由各統籌區醫保部門結合實際確定。
六、參保人員日間醫療待遇
（十三）參保人員日間醫療待遇范圍。日間醫療發生的政策范圍內醫療費用納入醫保統籌基金支付范圍，一個治療療程視同一次普通住院結算支付。參保人員在省內日間醫療定點醫療機構發生的醫療費用，按政策規定的醫保目錄范圍、類別、比例等享受醫保報銷待遇。其中：乙類藥品、醫療服務項目和醫用耗材先行自付比例統一為10%。
（十四）日間醫療實施差異化醫保待遇政策。為鼓勵參保人員在本統籌區就醫，日間醫療實施差異化醫保待遇政策，具體包括：
1.參保人員在本統籌區日間醫療定點醫療機構接受日間醫療，相關醫療費用醫保基金支付按照醫療機構等級，職工醫保支付比例分別為：二級90%、三級85%；城鄉居民醫保支付比例分別為：二級80%、三級60%。
2.參保人員到省內跨統籌區日間醫療定點醫療機構接受日間醫療，相關醫療費用按照醫療機構等級，職工醫保支付比例分別為：二級80%、三級75%；城鄉居民醫保支付比例分別為：二級70%、三級50%。
3.日間醫療費用基本醫保基金支付不設起付線，納入基本醫保最高支付限額合并計算，并按住院規定進入大病保險、醫療救助和其他補充醫療保險支付范圍。
4.日間醫療醫保基金支付費用不納入門診慢特病支付限額計算。
5.參保人員按規定自主選擇按日間醫療或按“雙通道”藥品定額支付政策報銷相關藥品費用。
七、其他要求
（十五）加強組織領導。各設區市醫保、財政、衛健部門要高度重視日間醫療醫保支付工作，研究制定工作方案，采取有力舉措，切實抓好日間醫療醫保支付工作的貫徹執行，不斷提升醫保基金使用績效，實現參保人員、醫療機構、醫保基金三方共贏。各統籌區原則上在本通知印發后的三個月內要選取不少于 1 家符合條件的定點醫療機構開展日間醫療醫保支付工作。要按照《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》（國衛辦醫政〔2022〕16 號）相關要求，加大力度推進日間醫療醫保支付工作，堅持成熟一家推進一家。
（十六）明確責任分工。各統籌區醫療保障行政部門負責統籌區內日間醫療醫保支付管理工作，加強對日間醫療定點醫療機構開展日間醫療服務的監督管理，對違法違規套取、騙取醫保基金行為，嚴格按照《醫療保障基金使用監督管理條例》和相關協議處理。省醫療保險基金管理中心要在本通知印發后的三個月內研究制定本統籌區日間醫療結算管理辦法，指導各設區市醫保經辦機構根據自身實際，制定日間醫療結算管理辦法。各統籌區醫保經辦機構負責按政策規定及時審核、結算和支付日間醫療費用，并承擔相關的統計監測、信息報送等工作；統籌做好日間醫療醫保支付的日常審核稽核和年度績效考核。
各級財政部門要共同做好對日間醫療醫保基金使用的監督管理，促進醫保基金使用績效提升。
各級衛生健康部門要對醫療機構開展日間醫療的可行性、安全性、臨床路徑和技術規范進行評估和把關，指導醫療機構完善相關管理制度，保障醫療安全與質量。要加強對定點醫療機構實施日間醫療工作的監督管理，強化對醫療質量、醫療文書書寫、服務效率、服務質量的評估和監督。
定點醫療機構要成立日間醫療管理部門，牽頭規范入院評估、手術安排、出院指導以及術后康復與隨診引導等有關工作。為患者提供日間醫療時，應嚴格執行國家相關臨床診療規范和基本醫療保險相關規定，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理使用醫保基金，在各統籌區醫保經辦機構的指導下做好結算系統改造，主動接受醫療保障、衛生健康等行政部門的監督管理。
（十七）本通知自2024年9月1日起正式執行，醫療保障部門、財政部門和衛生健康部門按各自職責負責政策解釋。
