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贛州市人民政府辦公室關于印發贛州市醫療保障信用管理辦法的通知

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贛市府辦發〔202315

贛州市人民政府辦公關于

印發贛州市醫療保障信用管理辦法的通知

各縣(市、區)人民政府,市政府各部門,市屬、駐市各單位:

經市政府同意,現將《贛州市醫療保障信用管理辦法》印發給你們,請認真貫徹執行。

20231213

(此件主動公開)

贛州市醫療保障信用管理辦法

第一章  總則

第一條  為推進醫療保障信用體系建設,規范醫療保障信用管理工作,維護參保人合法權益,保障醫療保障基金安全,根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和國家及本省有關醫療保障基金監管、社會信用管理的文件精神,結合我市實際,制定本辦法。

第二條  本辦法所稱醫療保障信用,是指定點醫療機構、定點零售藥店、醫保經辦機構、醫藥服務供應企業及其他參與醫療保障活動的單位和個人作為醫療保障信用主體(以下簡稱“信用主體”)遵守醫療保障相關法律和規定、按照協議約定履行權利和義務、提供服務和就醫所產生的社會關系。

第三條  醫療保障信用管理堅持依法監督、公開透明、客觀公正、共建共享的原則。

第四條  本辦法適用于醫保信用主體的信用信息采集、信用承諾、信用評價及結果運用、信用異議與修復等。

第二章  信息采集

第五條  信用信息包括基礎信息、守信信息、失信信息等。

()醫保信用主體法人或非法人組織名稱、統一社會信用代碼、類型、成立日期、地址、經營范圍及法定代表人、負責人姓名、職務及身份證件類型和聯系方式等信息;

()自然人姓名、身份證號碼(港澳臺居民、外籍人士有效證件號碼)、性別、出生日期、民族、出生地、戶籍地址、實際居住地址、工作單位、聯系方式等信息;

()醫保信用主體履行協議約定、享受醫療保障待遇等信息;

()行政執法單位對醫保信用主體履職形成的行政處罰、行政強制、行政許可、行政確認、行政獎勵及法定要求備案內容等信息;

()藥店、醫療機構、醫師、藥師協會等行業協會在行業自律治理過程中形成的信用信息;

()其他信用信息。

第六條  信用信息通過以下途徑采集:

()醫保信用主體按照信用體系建設的要求主動提供;

()醫療保障部門從醫保信息系統、醫保基金監管智能審核監控系統等業務系統獲取;

()醫療保障部門從日常監管、專項檢查、飛行檢查等醫?;鸨O管行為中獲??;

()醫療保障部門從公共信用信息平臺、國家企業信用信息公示系統等平臺獲?。?/font>

()醫療保障部門從其他符合規定的渠道獲取。

第三章  信用承諾

第七條  信用承諾指信用主體以規范形式對社會做出自律管理、誠信服務的公開承諾,并接受社會監督。

第八條  信用承諾的內容包括:嚴格遵守國家法律法規和政策規定,自覺遵守信用體系建設相關規章制度;提供合法、真實、有效的信用信息;自覺接受政府部門、社會公眾、新聞輿論的監督;自愿接受守信聯合激勵和失信聯合懲戒;以及其他依照相關規定應當承諾的事項。

第九條信用主體對信用承諾內容的真實性負責,信用承諾及承諾履行情況,將作為對承諾主體開展監管的重要依據。

   

第四章  信用評價

第十條  醫療保障信用評價的內容包括:

()定點醫療機構、定點零售藥店是否按照有關法律、政策規定和服務協議約定,履行自身權利及義務,誠信規范經營,維護醫保基金安全等;

()醫保經辦機構是否依法進行基金征收、管理和使用,按職責提供經辦服務、落實醫保政策等;

()醫藥服務供應企業是否依協議約定承擔藥品、醫用耗材等集中帶量采購和保障供應等;

()參保人員是否遵守醫保相關政策規定,依法享受醫保待遇,及時結算醫療機構的費用等;

()其他醫保信用主體的信用行為。

第十一條  贛州市醫療保障局負責組織制定各類信用主體的信用評價辦法,明確信用評價指標體系、信用評價方式、信用等級等內容。

信用評價指標應根據不同信用主體信用信息的性質、情節、金額、社會影響等因素科學確定。

第十二條  贛州市醫療保障局定期對轄區內信用主體開展信用評價工作并形成信用評價結果。

信用主體的信用評價結果由作出信用評價的醫療保障部門對外進行公示,公示期為7個工作日,公示內容無異議后形成信用報告,信用報告依申請公開。

第十三條  信用評價周期為一年,根據信用分數進行動態周期調整,期末分數清零后進入下一周期重新計算。信用主體的信用信息涉及的情形未消除的,在下一周期重新參與評分。

第五章  結果運用

第十四條  各級醫療保障部門根據實時信用評價結果對信用主體實行分類監管。信用分類監管范圍包括但不限于日常監督檢查、預結算管理、準入退出、支付方式、資質申報、待遇享受、評級評優、安排有關財政資金和媒體曝光等方面。

對信用等級好的主體減少監管頻次,加大政策紅利傾斜;對有違法失信風險的,結合信用提醒、信用約談、信用教育等手段進行一般性監管;對信用等級差的主體加強監管頻次,減少政策紅利傾斜;涉嫌犯罪的,移送司法機關依法處理。

第十五條  對危害人身安全、造成重大經濟損失,且情節特別嚴重、社會影響特別惡劣的違法失信行為,屬于定點醫藥機構的,依法解除醫保協議,三年內不予受理相關資格申請。

醫藥服務供應企業有前款情形的,按照上級醫療保障部門招標采購有關規定執行。

第十六條 各級行政機關、司法機關和有關組織根據各自職責,對信用主體進行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。

第六章  異議處理

第十七條  信用異議是指有關單位或個人認為信用信息、信用評分和信用等級不符合事實存在異議,向醫療保障部門申請對異議內容進行修改的行為。

第十八條  具有下列情形的,有關單位或個人可以提出異議申請:

(一)認為信用主體的信息與事實不符,存在記載錯誤或者遺漏的;

(二)對信用評價結果存在異議的;

(三)認為信用信息歸集涉及國家秘密、與申請人相關的商業秘密、其個人隱私或存在依法不應進行歸集的情形的;

(四)認為其不良行為信息被超期限使用的;

(五)違法失信行為已糾正,依法依規應當變更其信用信息的;

(六)其他法定應當變更信用信息情形的。

第十九條  異議申請應向作出信用評價的醫療保障部門提出。

第二十條  有關單位或個人對公布的信用評價結果有異議的,應當在信用評價結果公示后15個工作日內書面提出申請,說明理由并提供相關證明材料,逾期未提出異議或未按要求提出異議的視為無異議。醫療保障部門在收到書面材料之日起15個工作日內完成處理,將處理結果書面告知異議申請單位或個人,并根據處理結果及時調整信用評價結果。如異議處理需要進行檢驗、檢測、鑒定或者專家評審的,所需時間不計入異議申請處理時間。

第七章  信用修復

第二十一條  信用修復是指失信行為主體在主動糾正失信行為,消除不良社會影響,符合規定條件后,按照規定程序,依申請獲準停止失信記錄公示和重塑信用的行為。   

第二十二條  失信的信用主體已對失信行為進行糾正,按照法律法規、規章制度履行完畢法定責任或者約定義務,失信行為的不良影響已基本消除,可向作出失信認定的醫療保障部門提出書面修復申請。

失信的信用主體應提供完整、真實、合法的書面信用修復申請材料,并承諾不再發生同類失信行為。    

第二十三條  失信的信用主體有下列情形之一的,本年度內不予以信用修復:

(一)被認定為失信行為之日起,未滿3個月的;

(二)失信主體信用修復限期內,再發生同類失信行為的;

(三)依法依規暫不適宜實施信用修復的其他失信行為。

第二十四條  失信主體向作出失信認定的醫療保障部門提出書面信用修復申請并提交以下材料:

(一)信用修復申請表和信用修復承諾書;

(二)違法違規行為糾正、整改情況的相關證明材料。

失信主體申請信用修復應當秉持誠實守信原則,如有提供虛假證明材料、信用承諾不實或者不履行承諾等弄虛作假行為,由醫療保障部門記入信用記錄。

第二十五條  醫療保障部門應當在受理信用主體信用修復申請后15個工作日內作出處理意見,情況復雜的可以延長,延長期限最多不超過15個工作日。對于符合信用修復條件的予以修復。不符合信用修復條件的不予修復,并書面告知。

第八章  信息平臺

第二十六條  全市各級醫療保障部門通過江西省醫療保障信息平臺開展信用信息采集、信用信息維護、信用評價、信用信息公示等信用管理工作。

第九章  附則

第二十七條  贛州市醫療保障局負責全市醫療保障信用體系建設工作。各縣(市、區)醫療保障部門負責所轄地區醫療保障信用體系建設工作的組織和實施。

第二十八條  國家和省級有關文件對醫療保障信用管理有其他規定的,從其規定。

第二十九條  本辦法由贛州市醫療保障局負責解釋。

第三十條 本辦法自2024113日起正式施行。

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