一、多地啟動門診共濟改革

此前，國務院辦公廳印發(fā)了《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》，其中明確三項主要工作：

第一，2022年底前建立門診統(tǒng)籌政策，規(guī)范門診慢特病保障，調整個人賬戶計入政策；

第二，2023年1月1日起，在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準按照本人參保繳費基數(shù)的2%；

第三，退休人員個人賬戶劃入額度統(tǒng)一調整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)意見實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。

12月31日，江西省人民政府發(fā)布了《江西省人民政府辦公廳關于建立健全江西省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》，明確職工醫(yī)保門診共濟保障機制自2023年1月1日起實行。

二、門診共濟改革主要涉及三個方面

所謂門診共濟，是指職工醫(yī)保參保人員的門診費，以前主要通過個人賬戶的方式來保障，現(xiàn)在是通過共濟保障，也就是通過統(tǒng)籌來報銷。總體來看，主要涉及三個方面：

（一）改進個人賬戶計入辦法。

由于醫(yī)保賬戶分為兩部分：統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶。改革之前，單位繳納的醫(yī)保，一部分納入統(tǒng)籌基金，一部分存入職工的個人醫(yī)保賬戶，但隨著各地醫(yī)療門診共濟制度的執(zhí)行，單位醫(yī)保繳費全部納入統(tǒng)籌基金。

目前各地通行的計入辦法是職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度原則上按上年度全省企業(yè)退休人員和機關事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定，

（二）實施家庭共濟

家庭共濟也稱作“小共濟”，小共濟就是個人賬戶升級為“親情賬戶”，與家庭成員共濟使用。

原來只能個人用，以后將可用于支付參保人員本人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時發(fā)生的個人支付醫(yī)藥費用，以及在定點藥店購藥，購買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材，都可以用家庭成員職工醫(yī)保個人賬戶支付。

目前多個地方啟動實施職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟，這意味著，職工醫(yī)保個人賬戶的資金，從僅限職工本人使用拓展到可以給家庭成員（包括配偶、父母、子女）使用。職工醫(yī)保個人賬戶資金可以用于家庭成員的相關醫(yī)療（保險）支出，不僅增加了家庭成員的互助共濟功能，也提升了家庭成員的醫(yī)療保障水平。

（三）涉及普通門診統(tǒng)籌制度，擴大門診報銷和覆蓋范圍

普通門診統(tǒng)籌制度通行辦法為：普通門診統(tǒng)籌制度覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，待遇保障向退休人員適當傾斜，推進分級診療制度實施。

一是參保人員在醫(yī)保定點的一級醫(yī)療機構及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，政策范圍內門診醫(yī)療費用，不設起付標準，按70%比例支付；二是在醫(yī)保定點的二級醫(yī)療機構就診，政策范圍內門診醫(yī)療費用，起付標準200元，按60%比例支付；三是在醫(yī)保定點的三級醫(yī)療機構就診，政策范圍內門診醫(yī)療費用，起付標準300元，按60%比例支付。一個自然年度內，起付標準金額累計不超過300元，在職職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。（部分地市有區(qū)別）四是實施費用分段保障。門診醫(yī)療費用越高，統(tǒng)籌基金支付比例越高；并且適當向基層醫(yī)療機構和退休人員傾斜，1000元（含）以下費用，基金支付比例40%-60%；1000元（不含）-5000元（含）費用，基金支付比例60%-85%；5000元（不含）-1.5萬元（含）費用，基金支付比例65%-90%。

總的來講，門診共濟保障機制落地后，表面上我們個人醫(yī)保余額會減少，但是最顯著的積極方面是增加了家庭成員的互助共濟功能，擴大了資金使用范圍，提高了資金的使用效率；最先受益的、受益最大的那就是我們經(jīng)常需要就醫(yī)購藥的個人。