為深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署，按照國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見（國辦發〔2023〕17號）要求，國家醫保局聯合財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局在全國范圍開展2024年醫療保障基金飛行檢查（簡稱國家飛行檢查），制定本方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅決貫徹落實黨的二十大和習近平總書記重要指示批示精神，始終把維護醫保基金安全作為首要任務，推進飛行檢查常態化，加大醫保領域違法違規問題的查處和糾治力度，堅決守好人民群眾“看病錢”“救命錢”。國家飛行檢查堅持以上查下，統籌全國醫保基金監管力量，通過“下查一級、各省交叉”機制，對省級和地市級開展監督檢查，著力破解“熟人社會、同級監管”難題；堅持廣泛覆蓋，實現全國所有省（自治區、直轄市及新疆生產建設兵團，以下統稱省）、各類醫保基金使用主體全覆蓋，重點關注醫保基金收支體量較大、醫療服務資源比較豐富的地區和機構；堅持隨機抽查，隨機確定被檢城市和被檢機構，強調公平公正和警鐘長鳴，引導定點醫藥機構強化自律、主動規范；堅持突出重點，聚焦群眾反映問題比較強烈和醫保基金使用問題比較突出的領域，按照壓茬推進、逐個解決的思路，分批分期推動問題逐個查深查透、逐步規范解決。

二、檢查對象

（一）被檢城市。

每個省確定2個城市作為被檢城市一是省會城市；二是在各省范圍內隨機抽取另外1個地級市（含副省級城市）。直轄市直接作為被檢城市。

（二）被檢機構。

１.定點醫療機構。綜合評估醫保基金用量和區域醫療資源分布情況，確定列入國家飛行檢查抽查范圍的定點醫療機構名單。飛行檢查組在每個被檢城市列入上述名單的定點醫療機構中，隨機抽取或確定2—3家作為被檢機構；直轄市作為被檢城市的，隨機抽取或確定4—5家作為被檢機構。

２.定點零售藥店。原則上，從每個被檢城市醫保基金用量排名前３的定點連鎖藥店中隨機抽取或確定1家作為被檢機構。

（三）“回頭看”抽查。

隨機抽取5個省進行國家飛行檢查“回頭看”。飛行檢查組從上述省接受過2022年及以前年度國家飛行檢查的定點醫療機構中，隨機抽取1家進行“回頭看”檢查。

（四）指定檢查。

國家醫保局可以根據工作需要或舉報線索、大數據篩查疑點等，直接確定被檢城市、被檢機構和“回頭看”抽查機構。

三、檢查內容

重點檢查2022年１月１日—2023年12月31日期間醫保基金使用、管理及有關內部控制制度建設、實施等情況，如有需要可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2024年度。

（一）針對定點醫療機構。重點查處五個方面一是聚焦重癥醫學、麻醉、肺部腫瘤等領域，查處違法違規使用醫保基金行為，重點查處欺詐騙保問題。二是聚焦心血管內科、骨科、血液凈化、康復、醫學影像、臨床檢驗等以前年度已經重點檢查并自查自糾的領域，檢查是否按要求自查整改。三是針對“回頭看”的定點醫療機構，重點關注以前年度檢查發現的問題是否仍然存在，是否整改到位。四是聚焦藥品耗材網采情況，重點關注公立醫療機構是否按規定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材。五是針對收治跨省異地就醫患者，檢查是否存在違法違規使用醫保基金的行為。

（二）針對定點零售藥店。重點查處三個方面一是虛假購藥。偽造處方或費用清單，空刷、盜刷醫保卡或醫保電子憑證。二是參與倒賣醫保藥品。三是串換藥品。將醫保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫保藥品進行醫保結算，偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目。

四、組織形式

采取“國家組織、各省交叉、屬地配合”模式開展國家飛行檢查工作。

（一）國家組織推動。國家醫保局牽頭，財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局配合組織國家飛行檢查工作。國家醫保局負責抽簽確定參檢省、被檢省、“回頭看”省及被檢城市，會同有關部門制定檢查方案、組織現場檢查、督促問題整改、協調重大事項，加強對國家飛行檢查工作的指導和監督。國家醫保局保障飛行檢查組集中辦公費用和專家相關費用。

（二）各省交叉檢查。參檢省醫保部門牽頭組建飛行檢查組，參檢省財政、衛生健康、中醫藥等部門配合抽調檢查人員。國家飛行檢查實行組長負責制，組長由各省級醫保部門分管基金監管工作的負責人擔任，負責具體實施現場檢查工作。組長根據工作需要，合理確定每組的檢查人員和現場檢查時間。

（三）屬地配合落實。被檢省和被檢城市醫保、財政、衛生健康、中醫藥部門配合做好國家飛行檢查的籌備、組織、實施，負責組織定點醫療機構開展自查自糾，做好現場檢查期間的資料調取、政策解讀、聯絡協調、溝通反饋。國家飛行檢查結束并反饋問題后，被檢省和被檢城市負責組織后續處置整改工作，在全省范圍開展延伸核查。

五、工作安排

（一）啟動飛行檢查。印發關于開展2024年醫療保障基金飛行檢查工作的通知，制定檢查流程、數據提取指南、檢查技術指南，組織飛行檢查培訓，完成參檢省和被檢省交叉配組，抽簽確定被檢城市和“回頭看”省。（2024年4月25日前完成）

（二）組織自查自糾。各省按照定點醫療機構違法違規使用醫療保障基金典型問題清單，結合本地政策，組織轄區內定點醫療機構開展自查自糾，形成自查自糾情況報告，退回違法違規使用的醫保基金。（2024年5月中上旬完成）

（三）提取校驗數據。各省按照國家飛行檢查要求，提取被檢城市列入國家飛行檢查范圍的定點醫藥機構有關數據，完成試入庫、校驗等工作并留存備查。省級醫保局對本省數據提取工作負責。（2024年5月中上旬完成）

（四）開展現場檢查。飛行檢查組赴被檢城市召開國家飛行檢查啟動會，組織開展現場檢查。國家醫保局對各組檢查情況、檢查結果進行統籌，于現場檢查結束后，分批組織結果反饋，并向被檢城市醫保部門移交國家飛行檢查相關資料。（2024年9月底前完成）

（五）組織后續整改。各地按照法律法規、政策要求，做好國家飛行檢查移交問題的后續核查、處理處罰和整改落實。省級醫保部門在收到國家飛行檢查結果反饋后的30個工作日內向國家醫保局先行報送整改方案，案件處理完結后5個工作日內報送書面報告。（2024年12月底前完成）

（六）完成工作總結。國家醫保局完成2024年國家飛行檢查工作情況總結。（2024年12月底前完成）

六、工作要求

（一）提高思想認識。堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，充分認識開展醫療保障基金飛行檢查工作是貫徹落實黨中央、國務院決策部署的具體要求，在維護醫保基金安全、促進醫藥衛生事業高質量發展等方面具有重要意義。要按照統一安排，制定參與國家飛行檢查的實施方案，加強組織領導，強化協同配合，形成工作合力，有力有序推進國家飛行檢查工作取得實效。

（二）提升執法效能。參檢省和飛行檢查組要加強對檢查人員的教育、管理、監督，確保嚴格執法、規范執法、公正執法、文明執法。要組織檢查人員認真學習檢查資料，準確掌握檢查目標、重點、方法，確保執法程序嚴謹、檢查結果精準。要嚴格執行。醫保基金飛行檢查行為規范（試行），督促檢查人員自覺遵守政治紀律、廉潔紀律、群眾紀律、保密紀律、工作紀律。

（三）強化處置整改。要按照法律法規要求，及時開展國家飛行檢查后續處置，依法依規進行協議、行政等處理處罰，確保處置整改到位。要堅持寬嚴相濟，對違法違規行為區分性質分類處置，對以往檢查發現問題要求整改或自查自糾后，仍屢查屢犯的，要從嚴從重處置；對主觀惡意的欺詐騙保問題，要綜合運用司法、行政、協議等手段嚴厲打擊。

（四）健全長效機制。各省要舉一反三，針對國家飛行檢查指出的典型性、普遍性、突出性問題，在全省范圍開展集中整治，做到查處一個、糾治一批、規范一片。要用好國家飛行檢查結果，探索開展典型案例內部通報等工作，強化以案為鑒、以案促改和警示教育。要認真研究問題背后的體制機制障礙，不斷完善醫保基金監管制度體系，織密扎牢醫保基金安全防護網。