醫保基金是人民群眾的“救命錢”，近年來，通過飛行檢查、專項整治和日常監管相結合，推動形成了醫?；鸨O管的高壓態勢。目前，定點醫藥機構明目張膽的騙保行為有所遏制，但“跑冒滴漏”等老問題尚未有效根治。隨著醫保領域改革深入推進，違法違規新問題日益凸顯，醫?；鸨O管形勢依然嚴峻復雜，亟須建立健全常態化監管的制度和方法，堅決守住基金的安全底線。

為了為進一步守好群眾“看病錢”“救命錢”，近日，國家醫保局發布了今年的醫保飛檢工作方案，決定在全國范圍內組織開展2023年醫療保障基金飛行檢查工作。與往年相比，今年的醫保基金飛行檢查有哪些新變化？結合今年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案看，又有哪些特點值得關注？今天我們一起來看看：2023年醫?；痫w行檢查的主要內容及變化

一、今年檢查對象為定點醫療機構、定點零售藥店、醫保經辦機構。

在檢查對象選取上分兩步走，先從各省范圍內選擇醫保基金用量較大的地級市作為被檢城市，再從被檢城市醫?；鹬Ц杜琶壳暗亩c醫藥機構中現場抽取2家醫院和1家藥店，連同當地市級醫保經辦機構共同作為被檢單位。同時，《方案》強調，檢查組可根據舉報線索或智能監控疑點提示等直接確定被檢單位。

二、今年選定醫學影像檢查、臨床檢查、康復三個領域作為檢查重點。

檢查范圍為2021年1月1日—2022年12月31日期間醫?；鹗褂煤凸芾砬闆r。《方案》強調，必要時檢查組可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

其中針對定點醫療機構，主要檢查內控管理、財務管理、藥品耗材集中帶量采購執行情況、醫保基金使用過程中涉及的醫療服務行為和收費行為等。為強化飛行檢查對醫?；鸸芾淼耐苿幼饔?，今年還將定點醫療機構是否規范使用全國統一的醫保信息業務編碼納入檢查內容。

針對定點零售藥店，主要檢查是否存在違規刷卡、偽造信息、串換收費、為非定點機構結算醫保費用等行為。

針對醫保經辦機構，主要檢查對定點醫藥機構和參保人申報的費用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定情況，智能審核系統使用情況等。

采取“省份交叉互檢”模式，通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。飛行檢查實行組長負責制，原則上每組檢查人數控制在60人以內，檢查時間控制在10天以內，視情況可延長檢查天數。

計劃在2023年8月-2023年12月期間，實現對全國31個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團全覆蓋檢查。

計劃在2023年7月份完成前期籌備工作，在2023年8—12月份完成現場檢查工作，在2024年1-3月份完成后續總結工作。

三、2023年醫?；痫w行檢查3大變化值得關注

1.2023年國家級飛檢內容有變，主要針對醫學影像、臨床查驗、康復三個領域；而2022年則聚焦對定點醫療機構血液透析、高值醫用耗材（骨科、心內科）等領域。

2.每個小組飛檢小組人數規模進一步由40人增加到60人，專業性更強，檢查力度更大。

3.首次明確對藥品、耗材帶量執行情況和全國統一醫保信息業務編碼情況將開展檢查，對未來帶量產品執行和耗材編碼統一影響幾何值得后續關注。

四、對比往年，今年將開展大數據監管試點

在《關于開展2023年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》發布之前，國家醫保局等五部委聯合印發《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》，文件明確了今年的醫保基金監管重點圍繞三個方面開展：一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域；二是聚焦重點藥品、耗材。三是聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為，特別要針對異地就醫、門診統籌等政策實施后容易發生的違法違規行為 ，嚴厲打擊涉嫌違法違規的機構和團伙，采取有效措施加強監管。

據國家醫保局介紹，與以往工作相比，此次專項整治工作有兩個突出特點：

一是更加強化部門協同，進一步明確和細化了醫保、公安機關及衛生健康部門的職責，并首次邀請了檢察機關和財政部門加入了醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作，五部門綜合監管的態勢初步形成，為專項整治工作的深入開展奠定了基礎，對醫保領域各類違法違規行為形成強有力的震懾。

二是更加重視大數據監管。事實上，在先前的實踐中，信息技術的支撐便有效提升了基金監管效能。

在2022年，國家醫保局依托全國統一的醫保信息平臺建立“虛假住院”模型，運用大數據分析技術，僅一周時間就完成對全國42萬余家定點醫療機構近38億條海量數據的篩查分析，發現大批可疑線索，有效破解了傳統人工核查發現難、效率低的難題。在公安機關大力支持下，最終查獲醫藥機構62家，抓獲犯罪嫌疑人499人，涉案金額高達1.5億元。

國家醫保局相關負責人表示，2023年，國家醫保局將在大數據監管方面著重發力，開展大數據監管試點，通過強化已有醫保反欺詐大數據模型應用，推動建立一批重點領域的反欺詐大數據模型，逐步構建非現場監管和現場監管有機結合的監管新模式，推進醫?；鸨O管能力提升。