《關于進一步明確基本醫保待遇保障有關政策的通知》政策解讀

一、關于職工醫保退休

一是明確退休享受的時間。職工醫保繳費年限達到我省和統籌地區規定的年限，自辦理在職轉退休手續次月起，個人不再繳納職工基本醫療保險費，按照規定享受退休人員的醫保待遇。例如：參保人員在2025年3月辦理職工醫保退休手續，那么他在2025年4月開始享受職工醫保退休待遇。

二是明確不辦理退休手續的處理方式。未按規定辦理在職轉退休手續的，不享受退休人員的醫保待遇。例如：參保人員在2025年3月已經達到法定退休年齡，但是到2025年6月才來辦理職工醫保在職轉退休手續，那么他在2025年7月才能享受職工醫保退休待遇。三是明確不夠退休年限的處理方式。職工基本醫療保險繳費年限未達到我省和統籌地區規定年限的，可以按統籌地區政策繼續繳費至規定年限或按規定一次性躉交后，享受退休人員的醫保待遇。例如：參保人員在2025年3月達到法定退休年齡，但是繳費年限達不到規定，那么他可以選擇一次性補繳后辦理退休手續，也可以按照統籌地區規定繼續繳費，直到繳費年限滿足退休條件后再辦理退休手續。

二、關于職工醫保補繳

一是明確應參保繳費但是未參保登記人員補繳政策。職工或用人單位因各種原因未進行參保登記的，補繳職工醫保費用時應當提供勞動合同及工資發放表等能確定勞動關系的證明材料。補繳基數由醫保部門按照辦理補繳手續時統籌地區使用的全口徑城鎮單位就業人員月平均工資確定，且個人應繳部分與用人單位應繳部分需同時繳納。例如：張某2020年3月-2020年9月在某企業上班，但是當時沒有辦理參保登記也沒有按規定繳納職工醫保費用，如果他2025年6月想補齊2020年3月-2020年9月應當參加職工醫保期間的費用，他需要提供在該企業工作期間的勞動合同、工資發放表等能確定勞動關系的證明材料至醫保部門，由醫保部門按照2025年6月使用的全口徑城鎮單位就業人員月平均工資作為繳費基數，再按照個人和單位共計8.8%的費率，計算應當補繳的費額。

二是明確已參保登記但是欠繳費用人員的補繳政策。職工已參保登記但未繳費，且未辦理停保所產生的欠費補繳，屬于2023年7月1日前產生的欠費，應當先向醫保部門申報并經其核定生成補繳費額；2023年7月1日及以后產生的欠費，由稅務征繳系統生成補繳費額。例如：張某2024年8月-2024年12月已參保但未繳費，也沒有辦理停保，那么他的欠繳金額將以稅務征繳系統計算的金額為準。

三、關于靈活就業人員參保及退費

一是明確靈活就業人員繳費方式。靈活就業人員應當按年一次性繳納全年費用。停保后轉為靈活就業參保的，可以停保次月一次性繳費至當年的12月31日。靈活就業人員當年已參加居民醫保并繳費的，不得中途再以靈活就業人員身份參加當年職工醫保。例如：1.張某2025年想以靈活就業人員身份參加職工醫保，且無居民醫保繳費記錄，那么不論他2025年何時來申請參保，應繳納全年費用。2.張某2025年2月至2025年10月在企業參加了職工醫保，10月停保，如果他自愿以靈活就業人員身份參保，醫保部門向稅務部門傳送2025年11月起始的費款所屬期。3.張某2025年已經參加居民醫保并且繳費，那么張某即使辦理居民醫保停保，也不能在2025年以靈活就業人員身份參加職工醫保。

二是明確靈活就業人員退費情形。靈活就業人員按年度一次性繳納職工醫保費以后，隨單位參加職工醫保的，可申請一次性退回重復繳納的參保費用；本年度內已辦理醫保退休手續的，可申請退回辦理醫保退休手續次月起的參保費用。例如：張某2025年以靈活就業人員身份繳納了全年職工醫保費用，他在2025年9月找到工作并從9月參加職工醫保，那么他可以申請退回重復繳納的2025年9月-2025年12月的靈活就業人員醫保費用。

四、關于大學生參保

一是明確大學生入學當年參保問題。新入學的大學生在入學前已在我省參加居民醫保并繳費的，當年繼續在入學前參保地享受居民醫保待遇;入學前未在我省參加居民醫保或未繳費的，在入學后參加學籍地城鄉居民醫保，不設待遇等待期直接享受醫保待遇。

二是明確大學生入學次年起至畢業參保問題。大學生入學后次年起在學籍地參加城鄉居民醫保的，可在學籍地享受居民醫保待遇直至畢業當年的12月31日。

三是明確享受醫療救助待遇的大學生參保問題。享受醫療救助待遇的大學生原則上在救助身份認定地參加居民醫保。

五、關于職工繳費年限互認

一是明確繳費互認原則。職工醫保在省內的視同繳費年限和實際繳費年限全省互認。職工醫保實際繳費年限與省外實際繳費年限互認范圍，由統籌地區自行確定。

二是明確軍人繳費年限互認規定。軍人服現役年限視同職工醫保繳費年限，與入伍前和退出現役后參加職工醫保的繳費年限合并計算。

六、關于職工醫保之間轉移接續

一是中斷繳費3個月以內的，待遇可追溯。辦理轉移接續的職工醫保參保人員（含以靈活就業人員身份參加職工醫保人員），中斷繳費3個月（含）以內的，可按轉入地規定辦理職工基本醫療保險費補繳手續，補繳后不設待遇享受等待期，中斷期間的待遇可按規定追溯享受。

二是中斷超過了3個月的，需要設定等待期。因各種原因中斷繳費3個月以上的，基本醫療保險待遇按規定執行，待遇享受等待期為3個月。例如：1.張某2025年1月-2025年9月參加職工醫保，2025年10月、11月、12月未參保繳費，2026年1月又恢復參保繳費，那么他可以從2026年1月起享受職工醫保待遇，如果他補繳2025年10月-12月的醫保費用，那么2025年10月-12月的醫保待遇可以追溯。2.張某2025年1月-2025年9月參加職工醫保，2025年10月、11月、12月、2026年1月未參保繳費，2026年2月又恢復參保繳費并連續參保，不論他是否選擇補繳2025年10月、11月、12月、2026年1月的費用，他都有三個月待遇等待期，從2026年5月起享受職工醫保待遇。

七、關于職工醫保與居民醫保之間切換參保身份

一是中斷3個月以內的，待遇可追溯。參保人員已連續2年（含2年）以上參加基本醫療保險的，因就業等個人狀態變化在職工醫保（含以靈活就業人員身份參加職工醫保）和居民醫保間切換參保關系的，且中斷繳費3個月（含）以內的，可按轉入地規定辦理基本醫療保險費補繳手續，補繳后不設待遇享受等待期，繳費當月即可在轉入地按規定享受待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯享受。

二是中斷超過3個月的，設定等待期。中斷繳費3個月以上的，基本醫療保險待遇按規定執行，待遇享受等待期為3個月。例如：1.張某2024、2025年參加了城鄉居民醫保，2026年1月開始參加職工醫保，那么他可以從2026年1月起享受待遇。2.張某2024年沒參加任何醫保，2025年參加了居民醫保，2026年1月開始參加職工醫保，那么他從2026年4月起享受職工醫保待遇，原因為他沒有連續2年參加基本醫保，等待期3個月。

八、關于直接結算與零星報銷

一是應當直接結算的必須直接結算。除涉及第三方責任等基金不予支付或無法實現直接結算的醫療費用外，參保人員在定點醫藥機構發生的醫療費用應當直接結算。醫保信息系統可實現直接結算而未結算的，參保人員應要求定點醫藥機構重新予以直接結算，定點醫藥機構應予以配合。省內定點醫藥機構拒不直接結算的，參保地醫保經辦機構應發函至與之直接簽訂定點服務協議的醫保經辦機構協助督促；仍不予直接結算的，簽訂定點服務協議的經辦機構可以采取暫停定點服務協議等方式，直至允許直接結算為止。

二是明確零星報銷的時限。參保人員因醫保信息系統無法直接結算而需要申請醫療費用零星報銷的，應于醫療費用發生1年之內向參保地醫保經辦機構提供相應材料，逾期不予受理。

三是明確參保人員有要求醫藥機構直接結算的義務。醫保信息系統可實現直接結算，但參保人員未要求定點醫藥機構予以醫保直接結算的費用，參保地醫保經辦機構不予零星報銷。四是明確特殊費用處理原則。參保人員醫療費用如先經過商業保險等其他途徑報銷后，到醫療保障部門申請零星報銷時，經基本醫保、大病保險、醫療救助總報銷金額與商業保險等其他途徑報銷費用之和不得超過醫療總費用。

九、關于待遇享受

一是明確非待遇享受期內入院產生的住院費用處理。參保人員在非待遇享受期內（含未參保或在待遇等待期內）入院產生的住院醫療費用，醫保基金不予支付。

二是明確住院期間變更身份人員住院費用處理。參保人員在住院期間變更參保類型（職工、居民互相轉換）或變更救助身份（含無救助身份變更為有救助身份、有救助身份變更為無救助身份、救助身份類型變化）的，醫保基金不予直接結算；參保人員可向參保地醫保經辦機構申請零星報銷，醫保經辦機構根據參保人員的救助身份類型分段核定其報銷待遇。

三是明確居民醫保住院起付線政策。居民醫保參保人員在省內定點醫療機構住院的，每次住院均按照醫療機構級別設置起付線，分別為:一級100元、二級400元、三級600元。其中：對70周歲以上的老年人和6周歲以內的兒童，一個自然年度內在省內定點醫療機構多次住院的，可對其累計支付的起付線費用設置封頂,具體由統籌地區確定。

十、關于職工門診統籌待遇職工醫保參保人員，在一個自然年度內，在省內轉移醫保關系時，職工醫保普通門診統籌的起付線、封頂線連續計算。

十一、關于第三方傷害協查

一是建立第三方傷害協查機制。各統籌地區應當建立健全第三方傷害協查機制。疑似第三方傷害的，醫保經辦機構或受經辦機構委托的商業保險機構應進行核查。

二是明確跨統籌地區第三方傷害協查辦理程序。對跨統籌區疑似第三方傷害進行協查的，由參保地醫保經辦機構向事故發生地醫保經辦機構提出協查申請。事故發生地醫保經辦機構自收到協查申請3個工作日內，自行進行核查或交由受經辦機構委托的商業保險機構進行核查，協查結論應當于15個工作日內反饋給參保地醫保經辦機構。（來源于江西醫療保障）