“贛州惠民保”自上線以來深受廣大市民的支持，距離參保截止時間越來越近關于“如何理賠”這一問題的咨詢增多本期推文就帶大家深入了解“贛州惠民保”的理賠服務。

第一步：提交理賠申請資料

第二步：等待審核

第三步：理賠完成

（1）線上申請：關注“贛州惠民保”微信公眾號，依次點擊理賠申請——住院/特藥理賠，根據提示上傳理賠影像資料提出理賠報案申請。

線下申請：可通過指定服務網點協助提交理賠相關影像資料，提出理賠報案申請。

（2）理賠金額大于3000元時需按保險公司要求提供相關理賠紙質資料原件，可郵寄或遞交資料到指定地址。

1、住院理賠申請

關注【贛州惠民保】公眾號，菜單欄中找到【理賠入口】——點擊【2024年度贛州惠民保理賠】——跳轉至理賠入口頁面，再選擇點擊【住院理賠申請】——跳轉至個人信息填寫的頁面，填寫完后點擊【下一步】，然后等當前的用戶進行校驗，校驗成功后，跳轉至資料上傳頁——上傳完整清晰的對應的資料，點擊【提交】，用戶完成理賠申請，彈出提示「你的理賠申請已提交～」,然后等待審核結果，審核結果可在理賠記錄查看。

2、住院理賠記錄查看

關注【贛州惠民保】公眾號，菜單欄中找到【理賠入口】——點擊【2024年度贛州惠民保理賠】——跳轉至理賠入口頁面，選擇【理賠查詢】——【住院理賠記錄】——跳轉至申請的記錄頁面，可以查看當前的理賠進度，如果當前用戶是被駁回補充資料，在此頁面有「補充資料」按鈕——點擊「點擊補充資料」，跳轉至資料上傳頁面讓用戶繼續補充資料。

3、特藥事后理賠申請

在公眾號菜單欄中找到【理賠入口】——點擊【2024年度贛州惠民保理賠】——跳轉至理賠入口頁面，選擇【特藥事后理賠申請】——跳轉至個人信息填寫的頁面，填寫完后點擊【下一步】，會對當前的用戶進行校驗，校驗成功后，跳轉至資料上傳頁——上傳完對應的資料，點擊【提交】，用戶完成理賠申請，彈出提示「你的理賠申請已提交～」。

4、特藥理賠記錄查看

在公眾號菜單欄中找到【理賠入口】——點擊【2024年度贛州惠民保理賠】——跳轉至理賠入口頁面，選擇【理賠查詢】——【特藥理賠記錄】——跳轉至申請的記錄頁面，可以查看當前的理賠進度，如果當前用戶是被駁回補充資料，在此頁面有「補充資料」按鈕——點擊「點擊補充資料」，跳轉至資料上傳頁面讓用戶繼續補充資料。

線下申請

可通過指定服務網點協助提交理賠相關影像資料，提出理賠報案申請【具體指定服務網點請點擊文末的“閱讀原文”查看】。

四、審核流程

醫保目錄內、外住院醫療費用理賠流程 / 特定高額藥品費用理賠流程(事后)

客戶申請——線上或線下提交資料——等待審核，資料齊全——不符合案件駁回處理——初審結束或資料不齊全，通知補充資料，線上或線下進行補充相關完整、清晰、齊全資料后復核，初審結束——合理案件進入保司終審——通知客戶提交原件——打款——結案。

五、理賠資料住院醫療費用理賠資料

1、理賠申請書；

2、醫保結算單、醫療費用發票復印件加蓋公章，第三方理賠分割單證明原件（若被保險人已通過其它途徑獲得了部分醫療費用的補償并無法提供醫療費用發票原件時，需提供醫療費用憑證復印件，同時出具注明已給付比例和金額、加蓋支付費用單位公章的分割單等相關證明）；

3、門（急）診病歷/住院病歷/出院小結（住院病歷含病案首頁、出/入院記錄、影像檢查報告等）；

4、費用明細清單；

5、所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明和資料；

6、被保險人身份證（若被保險人是未成年人，需同時提供監護人身份證件、關系證明）、受益人銀行卡（未開通銀行卡的老人，需提供領款人的身份證復印件、關系證明）；

7、若被保險人身故，需提供相關死亡證明、受益人有效身份證和關系證明、《受益人共同委托授權書》。

特定高額藥品理賠資料

1、理賠申請書；

2、有效處方筏和醫療費用發票復印件加蓋公章的、費用明細清單、第三方理賠分割單證明原件（若被保險人已通過其它途徑獲得了部分醫療費用的補償并無法提供醫療費用發票原件時，需提供醫療費用憑證復印件，同時出具注明己給付比例和金額、加蓋支付費用單位公章的分割單等相關證明）；

3、門（急）診病歷/住院病歷/出院小結（住院病歷含病案首頁、出/入院記錄、影像檢查報告等），首次申請需提供初次確診罹患相關疾病的病史資料；

4、病理診斷報告；

5、藥品處方、藥品發票、費用清單；

6、免疫組化/基因檢測報告；

7、 被保險人身份證（若被保險人是未成年人，需同時提供監護人身份證件、關系證明）、受益人銀行卡（未開通銀行卡的老人，需提供領款人的身份證復印件、關系證明）；

8、若被保險人身故，需提供相關死亡證明、戶口注銷證明、受益人有效身份證和關系證明、《受益人共同委托授權書》。

各項責任理賠申請資料重要提示

1、若被保險人是未成年人，需同時提供監護人身份證件、關系證明；

2、若被保險人身故，需提供醫學死亡證明、戶口注銷證明、受益人有效身份證明和關系證明；

3、若被保險人委托他人申請理賠，需簽署授權委托書，授權委托書須理賠申請資格人親筆簽名，且需注明授權范圍或事項，并提供委托雙方身份證件；

4、保險金作為被保險人遺產時，還需提供可證明合法繼承權的相關權利文件；

5、被保險人應自其知道或應當知道保險事故發生之日起，2年內向保險人提出理賠申請；

6、非首次申請時須提交處方日期15日內的相關就診記錄（住院病歷、門診病歷、影像學檢查報告、實驗室檢查報告等）。

六、注意事項

（一）理賠時效

在收到客戶齊全理賠資料后，對性質明確，屬于保險責任范圍內的事件，將在10個工作日內進行核定。情形復雜的，將在30日內（需要投保人、被保險人或受益人補充提供有關證明和資料的時間不計算在內）做出核定。

（二）指定醫療機構

1、中華人民共和國境內的基本醫療保險定點醫院，具體指基本醫療保險定點醫療醫院（不包括其附屬的國際醫療、特需醫療、貴賓醫療、外賓醫療或者相類似的部門和科室），且應符合下列所有條件：

（1）擁有合法經營執照；

（2）設立的主要目的為向受傷者和患病者提供留院治療和護理服務；

（3）有合格的醫生和護士提供全日二十四小時的醫療和護理服務；

2、特定藥品醫療保險金：被保險人在本保險合同約定的等待期后經指定醫療機構的專科醫生診斷并開具處方，在保險合同約定的醫院、藥店購買和使用保險合同約定的特定藥品。

（三）指定專科醫生

指定專科醫生：指定專科醫生應當同時滿足以下四項資格條件：

1、具有有效的中華人民共和國《醫師資格證書》；

2、具有有效的中華人民共和國《醫師執業證書》并按期到相關部門登記注冊；

3、具有有效的中華人民共和國主治醫師或主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》；

4、 相關醫生在確診或向患者開具處方時，所服務醫院為二級及以上醫院，并服務于與處方適應癥治療相關的臨床科室。

（四）既往癥人群

既往癥認定標準：以住院治療的二級以上定點醫療機構出院診斷中主診斷為依據，主診斷一般應該是；（1）消耗醫療資源最多；（2）對患者健康危害最大；（3）影響住院時間最長。認定時間以每年度保單的起保時間為準（如：2024年，以2024年1月1日之前認定的既往病史為準）。在本保險年度之內發生的疾病不作為既往病史，在下一年參保時算既往癥。被保險人在保險期間內發生的用于治療以下18種既往癥疾病及其相關的并發癥，且符合“贛州惠民保”保障責任范圍的醫療費用全部按既往癥責任約定的20%比例賠付。

（1）惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)；

（2）腎功能不全；

（3）慢性肝炎、肝硬化、肝功能不全；

（4）缺血性心臟病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能三級及以上）、主動脈疾病、主動脈創傷；

（5）腦血管疾病（腦梗死、腦出血、腦栓塞及腦卒中后遺癥）；

（6）高血壓病（III期）；

（7）慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭、間質性肺炎；

（8）糖尿病且伴有并發癥；

（9）系統性紅斑狼瘡；

（10）癱瘓；

（11）再生障礙性貧血；

（12）潰瘍性結腸炎；

（13）胰腺炎；

（14）嚴重腦炎后遺癥或嚴重腦膜炎后遺癥；

（15）器官移植等后期抗排斥治療；

（16）嚴重阿爾茨海默病；

（17）罕見病（戈謝病、糖原累積病II型、法布里病、黏多糖貯積癥IVA型）；

（18）先天性疾病、遺傳性疾病、基因性疾病。

因目前處于集中參保期理賠服務暫未開通理賠服務開通后我們將第一時間通知大家請您耐心等待期間您的權益不受影響，請放心。