贛市府辦字〔2023〕68號(hào)

贛州市人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)贛州市普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

實(shí)施方案的通知

各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門(mén)，市屬（駐市）各單位：

《贛州市普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。

2023年7月24日

（此件主動(dòng)公開(kāi)）

贛州市普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案

為進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，加快推進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的有效銜接，提升參保人員醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《江西省人民政府關(guān)于加快完善覆蓋全民的多層次社會(huì)保障體系的意見(jiàn)》（贛府發(fā)〔2022〕19號(hào)）和《江西省醫(yī)療保障局 江西省財(cái)政廳 國(guó)家稅務(wù)總局江西省稅務(wù)局 中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)江西監(jiān)管局關(guān)于鼓勵(lì)支持普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見(jiàn)》（贛醫(yī)保發(fā)〔2022〕21號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就實(shí)施贛州市普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“贛州惠民保”），制定本方案。

總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大關(guān)于全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度的決策部署，按照政府有為、市場(chǎng)有效、群眾有感的要求，在全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上，建立市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)作、群眾自愿投保、基金穩(wěn)健運(yùn)行、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接的贛州惠民保制度，推動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展，更好滿足人民群眾多樣化醫(yī)療保障需求，進(jìn)一步減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，加快完善覆蓋全民、權(quán)責(zé)清晰、銜接互補(bǔ)、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，助力健康贛州建設(shè)，增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、基本原則

——堅(jiān)持人民至上、普惠共享。堅(jiān)持以人民健康為中心，建立廣覆蓋、可銜接、可持續(xù)的贛州惠民保，將全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱“基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員”）全部納入?yún)⒈７秶冒l(fā)揮多層次醫(yī)療保障體系統(tǒng)籌共濟(jì)和梯次減負(fù)作用。

——堅(jiān)持政府指導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作。充分發(fā)揮政府在制度設(shè)計(jì)、宣傳發(fā)動(dòng)、保費(fèi)籌集、運(yùn)行監(jiān)管等方面的指導(dǎo)推動(dòng)作用，對(duì)贛州惠民保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌管理，統(tǒng)一全市參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、經(jīng)辦管理、資金核算、信息系統(tǒng)。承保機(jī)構(gòu)對(duì)業(yè)務(wù)開(kāi)展負(fù)主體責(zé)任，以保本微利、規(guī)范經(jīng)營(yíng)為導(dǎo)向，科學(xué)合理定價(jià)，提供專業(yè)服務(wù)，自負(fù)盈虧、自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

——堅(jiān)持保障適度、穩(wěn)健持續(xù)。建立與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與參保人員健康需求相協(xié)調(diào)的籌資待遇保障機(jī)制，按照低點(diǎn)起步、逐步提高、逐步完善的原則，建立保險(xiǎn)產(chǎn)品方案動(dòng)態(tài)調(diào)整、長(zhǎng)效監(jiān)督、考核評(píng)價(jià)等機(jī)制，引入競(jìng)爭(zhēng)和退出機(jī)制，確保贛州惠民保長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。

三、保障內(nèi)容

（一）投保對(duì)象。贛州惠民保的投保對(duì)象為贛州市全體基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，不設(shè)年齡、戶籍、職業(yè)、健康狀況、既往病史、疾病風(fēng)險(xiǎn)等限制條件。贛州惠民保與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行同期參保，根據(jù)需要可適當(dāng)延長(zhǎng)。第一年參保率力爭(zhēng)達(dá)到全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的20%以上。因基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的保費(fèi)欠繳、參保關(guān)系中斷等原因?qū)е聲和；蛑兄够踞t(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇的，不享受贛州惠民保報(bào)銷待遇，待按規(guī)定補(bǔ)繳相關(guān)費(fèi)用，續(xù)保享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇后，開(kāi)始享受贛州惠民保報(bào)銷待遇。

（二）保障范圍。贛州惠民保與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇保障期一致。在保險(xiǎn)期內(nèi)，對(duì)被保險(xiǎn)人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或視同住院（急診、日間手術(shù)、一類慢性病門(mén)診等）發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保政策范圍外個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)年度累計(jì)起付線的部分，按照規(guī)定比例進(jìn)行報(bào)銷。市醫(yī)療保障局會(huì)同市衛(wèi)健委、國(guó)家金融監(jiān)督管理總局贛州監(jiān)管分局指導(dǎo)承保機(jī)構(gòu)制定贛州惠民保商保目錄，并適時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。同時(shí)，支持將本市醫(yī)藥企業(yè)產(chǎn)品納入商保目錄。

（三）賠付順序。贛州惠民保參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用先按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等進(jìn)行報(bào)銷，再由贛州惠民保按規(guī)定比例進(jìn)行報(bào)銷。沒(méi)有享受大病保險(xiǎn)待遇的，直接由贛州惠民保按規(guī)定比例進(jìn)行報(bào)銷。

（四）保費(fèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)。承保機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保障需求，參考其他省市標(biāo)準(zhǔn)，按照資金可平衡、商業(yè)可持續(xù)等原則，科學(xué)設(shè)定贛州惠民保保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及年度報(bào)銷起付線、報(bào)銷比例、封頂線。第一年保費(fèi)原則上不超過(guò)100元，起付線不高于1.5萬(wàn)元，封頂線不低于100萬(wàn)元，后期結(jié)合年度賠付率和綜合運(yùn)營(yíng)成本等情況，經(jīng)會(huì)商同意后可動(dòng)態(tài)調(diào)整保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保障水平。

（五）資金監(jiān)管。承保機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)費(fèi)用與參保率相掛鉤，贛州惠民保年度總賠付率不低于80%，同一保險(xiǎn)期保費(fèi)余額轉(zhuǎn)入下一保險(xiǎn)期滾存使用。年度籌集保費(fèi)收不抵支時(shí)，由承保機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧、自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，但可在下一年度適當(dāng)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)或賠付水平。建立健全長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)贛州惠民保資金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，定期對(duì)贛州惠民保實(shí)施情況開(kāi)展第三方審計(jì)和評(píng)估，評(píng)估結(jié)果納入對(duì)承保公司的考核評(píng)價(jià)，并作為準(zhǔn)入和退出共保體的重要依據(jù)。

四、政策支持

（一）參保支持。允許基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用個(gè)人賬戶余額為本人及其親屬購(gòu)買贛州惠民保。對(duì)低收入人口、優(yōu)撫對(duì)象、殘疾人等特殊群體，各地可根據(jù)實(shí)際，整合各類救助資金予以資助參保。鼓勵(lì)行政機(jī)關(guān)和企事業(yè)單位及黨員干部為結(jié)對(duì)幫扶村（社區(qū)）的困難群眾購(gòu)買贛州惠民保。鼓勵(lì)企業(yè)以福利費(fèi)等方式為本單位職工投保贛州惠民保，鼓勵(lì)愛(ài)心企業(yè)為城鄉(xiāng)困難群眾捐贈(zèng)贛州惠民保，符合規(guī)定的允許在稅前扣除。

（二）經(jīng)辦支持。市政府金融辦會(huì)同市醫(yī)療保障局、市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)等部門(mén)，綜合權(quán)衡商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的綜合實(shí)力、專業(yè)水平、風(fēng)控能力等因素，按照公平公正公開(kāi)原則，組織遴選主承保機(jī)構(gòu)和共保體，承辦期每期3年，到期后重新遴選。共保體遴選第三方服務(wù)平臺(tái)，利用其渠道優(yōu)勢(shì)宣傳推廣贛州惠民保，提高參保率。支持承保機(jī)構(gòu)設(shè)立贛州惠民保運(yùn)營(yíng)服務(wù)中心，受理參保繳費(fèi)、業(yè)務(wù)咨詢、報(bào)銷結(jié)算、費(fèi)用核算、舉報(bào)投訴等經(jīng)辦服務(wù)。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)及相關(guān)單位要積極支持承保機(jī)構(gòu)暢通線上、線下經(jīng)辦服務(wù)渠道，支持建立醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)與承保機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)聯(lián)合辦公、聯(lián)合經(jīng)辦機(jī)制，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。

（三）信息支持。市醫(yī)療保障局在確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全前提下，指導(dǎo)和支持承保機(jī)構(gòu)建立可視化、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的贛州惠民保大數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，加強(qiáng)信息披露、跟蹤監(jiān)測(cè)和運(yùn)行分析，定期向社會(huì)公開(kāi)投保、賠付、結(jié)算、收支等情況。積極向省醫(yī)保局申請(qǐng)專線接入，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保身份實(shí)時(shí)校驗(yàn)和個(gè)人賬戶繳費(fèi)投保劃扣，爭(zhēng)取逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、惠民保醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷“一站式”結(jié)算。建立線上“不見(jiàn)面”辦理理賠系統(tǒng)和線下服務(wù)理賠網(wǎng)絡(luò)，簡(jiǎn)化賠付手續(xù)、提高服務(wù)效率。

（四）監(jiān)管支持。市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)健委等部門(mén)要加大醫(yī)療費(fèi)用管控力度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的不合理診療行為進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

五、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立贛州市普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)聯(lián)席會(huì)議制度，各縣（市、區(qū)）人民政府、贛州經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)、贛州蓉江新區(qū)管委會(huì)、市醫(yī)療保障局、市政府金融辦、國(guó)家金融監(jiān)督管理總局贛州監(jiān)管分局、市發(fā)展改革委、市教育局、市民政局、市財(cái)政局、市人社局、市工信局、市衛(wèi)健委、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市稅務(wù)局、市退役軍人事務(wù)局、市鄉(xiāng)村振興局、市總工會(huì)、市殘聯(lián)、市婦聯(lián)、市慈善總會(huì)、市紅十字會(huì)、市融媒體中心、市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)等為聯(lián)席會(huì)議成員單位。市醫(yī)療保障局、市政府金融辦共同牽頭，具體負(fù)責(zé)贛州惠民保項(xiàng)目實(shí)施和推進(jìn)。

（二）明確責(zé)任分工。市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌制定政策，指導(dǎo)做好惠民保產(chǎn)品設(shè)計(jì)、經(jīng)辦服務(wù)和信息管理等工作；市政府金融辦負(fù)責(zé)組織做好承保機(jī)構(gòu)遴選等工作；國(guó)家金融監(jiān)督管理總局贛州監(jiān)管分局負(fù)責(zé)對(duì)承保機(jī)構(gòu)合規(guī)監(jiān)管，督促承保機(jī)構(gòu)規(guī)范惠民保經(jīng)營(yíng)行為，做好銷售、承保、理賠等服務(wù)，切實(shí)保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益；市稅務(wù)局負(fù)責(zé)落實(shí)好相關(guān)稅收優(yōu)惠政策；市衛(wèi)健委負(fù)責(zé)加強(qiáng)診療行為監(jiān)督等工作；市財(cái)政局、市鄉(xiāng)村振興局指導(dǎo)整合各類幫扶資金資助困難人員參保；其他成員單位要結(jié)合工作職責(zé)，全力支持配合。

（三）強(qiáng)化宣傳發(fā)動(dòng)。各地各有關(guān)部門(mén)要制定落實(shí)措施，大力宣傳推廣贛州惠民保，提高知曉度和參保率。教育、人社、工信、鄉(xiāng)村振興、民政、退役軍人事務(wù)、總工會(huì)、殘聯(lián)、婦聯(lián)等部門(mén)要全力支持做好本系統(tǒng)、本行業(yè)的參保推廣工作，鼓勵(lì)愿保盡保。慈善總會(huì)、紅十字會(huì)等部門(mén)要鼓勵(lì)公募慈善基金會(huì)積極開(kāi)展社會(huì)募集，建立專項(xiàng)基金，為困難群體參保。融媒體中心要充分運(yùn)用好各類媒體平臺(tái)，大力開(kāi)展贛州惠民保公益宣傳，共同營(yíng)造良好工作氛圍。

（四）強(qiáng)化督導(dǎo)考核。將推廣贛州惠民保列入市縣兩級(jí)重點(diǎn)民生實(shí)事，作為提高民生品質(zhì)的重要內(nèi)容。市醫(yī)療保障局牽頭制定贛州惠民保考核辦法并組織開(kāi)展考核評(píng)分，評(píng)分結(jié)果納入對(duì)縣（市、區(qū)）年度綜合考核。