在基本醫療保險領域，各國對重大疾病的界定和保障設計不盡一致，多數國家根據疾病類別、費用額作具體劃分。重大疾病通常會導致家庭花費大量醫療費用，甚至產生災難性衛生支出，因此大病保險的功能設計主要是緩解個人及家庭的醫療費用經濟負擔。

在談大病保險制度設計之前，要先明確大病的定義，以及大病保險的目標定位。

首先，大病的定義可以從醫學和經濟學兩個角度來判定。從醫學角度，大病的判斷標準是疾病對病人身體傷害的嚴重程度；而經濟學的定義主要是看患者在治療期間所花費的醫療費用總和。在商業保險領域，重大疾病保險以病種保障為主。

其次，大病保險的起源與功能定位。重大疾病保險源于南非，1983年外科醫生馬里優斯·巴納德與南非的一家保險公司合作開發了一款重大疾病保險產品（Critical Illness Insurance），以此來幫助那些身患重病且急需治療和生活經費的人。在基本醫療保險領域，各國對重大疾病的界定和保障設計不盡一致，多數國家根據疾病類別、費用額作具體劃分。按照費用劃分，重大疾病通常指在醫療機構就醫購藥時發生的高額費用，且可能會令投保人喪失工作能力、造成財務困難的疾病。國際普遍以“災難性醫療支出”作為重大疾病衡量的尺度。具體標準為，若家庭衛生支出超過滿足生計需求后剩余收入的40%，即發生了災難性衛生支出。無論根據哪一種標準進行劃分，重大疾病通常會導致家庭支付大量醫療費用，甚至產生災難性衛生支出，因此大病保險的功能設計主要是緩解個人及家庭的醫療費用經濟負擔。

國際上大病保障設計的典型做法

由于政治體制、經濟發展水平、醫療服務體系、社會文化以及政府發展重點的不同，世界各國在解決大病導致的高額醫療費用負擔方面采取了不同的策略，針對大病的保障設計也有較大不同。

（一）設置個人封頂額以控制疾病經濟風險

醫療保障體系歷經幾十年甚至上百年建設，且較早就實現了制度全民覆蓋的國家和地區，大病保障范圍較為寬泛，承擔了絕大部分的醫療服務乃至健康管理的費用分攤，保障水平總體較高，在待遇給付方面通常是以設置個人負擔最高限額或個人負擔比例限額等形式，降低災難性衛生支出。

以德國為例。德國規定所有就業公民和其他群體都必須強制性參加法定醫療保險，總收入超過法定標準的個人可自愿參加法定醫保或替代性私人醫療保險。法定醫療保險的待遇給付包括全科和專科門診、醫院門急診和住院治療、處方藥和輔具、康復醫療、姑息治療等。此外，還提供慢性病篩查、癌癥篩查等預防服務，以及疾病津貼和生育津貼。在費用負擔方面，德國設置個人負擔最高限額，個人負擔費用主要包括購買處方藥時每種藥品需支付10%的藥品費用（一般為5—10 歐元），以及住院治療時每天需支付10歐元（不超過28天）。需要強調的是，未成年人無須分擔上述費用，失業者和低收入者可免除部分費用。德國對所有參保者個人支付的醫療費用都設有封頂線。根據《德國社會法典》第5編第61條、62條，一年內個人負擔醫療費用的封頂線為家庭總收入的2%，嚴重慢性病患者的年度個人負擔額可降至家庭收入的1%。此外，如果患者的年度個人負擔費用超過6000歐元，法定醫療保險制度不僅會免除本年度余下的個人負擔費用，患者還可以申請豁免一定量的收入所得稅，以規避災難性衛生支出風險。

（二）單獨建立高額費用保障制度

也有部分國家采用在基本醫保的基礎上單獨建立高額費用保障制度的形式，精準保障大額費用負擔人群。

以日本為例。日本政府為解決國民老齡化而導致家庭大病醫療支出增多的問題，于1973年創設了高額費用報銷制度。日本的法定醫療保險計劃涵蓋門診以及住院的醫療費用，個人負擔比例最高不超過30%。高額費用報銷制度則是以年齡和收入為維度，將被保險者分成未滿70歲人群和70歲及以上人群兩部分，并劃分收入等級，將兩部分人群按不同的收入水平分成若干類別設置個人負擔最高限額，當參保人醫療費用達到最高限額，將無須再按法定醫療保險規定的個人支付比例支付相關費用。即：以收入水平、年齡為關鍵變量，實施分類精準保障，對高額費用負擔的人群實施個人負擔限額。

考慮到個人及家庭發生高額醫療費用的多種情形，高額醫療費制度還設置了一系列措施進一步減輕患者負擔。

一是增加高齡人群門診限額。對于70歲以上的被保險者，在個人自負限額中單獨設置了門診自負費用的限額標準，以滿足老年人的門診需求。

二是建立家庭合算機制。為避免患者多次就診或多名家庭成員就診造成個人負擔未達限額但家庭發生災難性衛生支出的情形，家庭合算機制規定，即使患者一次性個人負擔的醫療費用沒有達到高額醫療費規定的限額，也可按月對患者或家庭成員發生的多筆醫療費用進行合算，合算結果超過限額部分納入高額醫療費制度補償范圍。但對于70歲以下人群，只有超過21000日元的個人負擔費用才能納入家庭合算范圍，70歲以上人群則沒有此類限制。

三是建立多回合算機制。在最近的12個月中，如果其家庭成員發生了三次以上高額醫療費補償的情況，則從第四個月開始，下調其個人負擔費用限額。

（三）選擇部分病種保障以關注特殊群體

考慮到病種和費用密切相關，一些國家和地區還通過降低部分病種的個人支付限額或共付比例來降低患者大病費用負擔。

以法國為例，法國的法定醫療保險參保人就醫一般個人會負擔30%的醫療費用，但對于需要特殊治療的疾病，如癌癥、糖尿病、心血管病等約30種治療成本高昂的重癥疾病，病人不用負擔普通醫療費用的自付部分，由醫療保險全額報銷。

再如韓國，該國國家醫療保險計劃規定，對于韓國保健福祉部公告的138種疑難病癥患者以及重度燒傷患者，在得到主治醫師確診后，患者可向國民健康保險公團申報成為“特例病人”。在規定的“特例病癥”期間，患者可獲得大幅度的醫療費用減免優惠。例如，癌癥患者、疑難病癥患者，以及重度燒傷患者可分別在5年和最多一年半的“特例病癥”期間，只需承擔5%的醫療費用。此外，心臟和腦血管疾病患者自接受手術日開始，無須申報登記便可自動成為“特例病人”，在術后住院的30天內，同樣可享受95%的醫療費用減免。

國際上“補充”醫療保障設計的主要特點

除了上述以社會醫療保險體系為主要特征的國家外，以國家衛生服務體系為代表的英國、以商業保險為代表的美國以及以儲蓄賬戶為代表的新加坡等，均建立了各類形式的針對重特大病的保障或保險體系。總體來看，在醫療保障體系框架內，無論是基于社會福利的考量，還是社會團結的思想，針對大病的保障設計主要表現出三方面特征。

一是基本醫保的保障范圍較為寬泛且保障水平較高。由于個人負擔醫療費用或自負比例較低，參保人較少面臨大額醫療費用負擔過重問題，大病保障的功能定位傾向于利貧，降低家庭災難性衛生支出風險。

二是精準定位保障目標人群。前文提到的典型國家或基于個人（家庭）收入水平精準保障可能出現疾病經濟負擔的人群（如日本），或基于部分病種或診療項目等圈定大病保障的人群（如韓國），都是通過精準細分各類保障人群，降低其高額費用負擔。

三是低收入人口的醫療經濟負擔由政府承擔主要責任。如：法國在基本醫保體系中為低收入者提供免費的醫療保險或醫療補助，即團結醫療補充險（Complémentaire Santé Solidaire，CSS），低收入者看病后的醫療費用可根據保險局規定的準予報銷范圍100%報銷。

啟示與建議

我國的基本醫保體系中針對重大疾病保障的設計，與國際上主要的做法既有共同點又有不同之處。

首先，我國城鄉居民醫保的保障水平仍然偏低，大病保障的需求更為迫切。不同于前文提到的典型國家基本醫保保障水平較高的背景，我國城鄉居民基本醫療保險在2008年實現全覆蓋，在預算有限的條件下當前尚處于“保基本”水平的保障階段，城鄉居民對緩解高額醫療費用經濟負擔的需求較為迫切。因此，大病保險的功能定位更趨向于在基本醫保基礎上對高額費用負擔人群的“二次補償”，是基本醫保的拓展和延伸。

其次，我國大病保險的籌資機制尚未建立，這也給相關待遇設計帶來了較大挑戰。與日本類似，我國城鄉居民大病保險的籌資主要來源于基本醫保，但是日本的高額醫療費制度與雇員健康保險、國民健康保險和后期高齡者醫療保險制度相銜接，所需資金直接從基本醫保賬戶中劃撥，而我國的大病保險制度目前在資金劃撥比例或籌資額度等方面尚未建立穩定的籌資機制，因此，基于“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則來設計待遇給付方案較為困難。

最后，在目標人群定位與保障范圍方面，我國大病保險尚需進一步厘清。國際上針對大病保障的目標人群劃定較為明確，如：日本按照收入、年齡等分類劃定；法國、韓國等按照特定病種直接給予待遇上的補貼。但是，受當前我國居民（特別是農村居民）的收入資產登記和個人征信制度體系不健全、居民醫保籌資機制不完善、醫療救助資金預算有限等因素影響，大病保險聚焦目標人群難度較大，對高額費用負擔患者的精準保障力度與國際上其他國家相比存在一定差距。

總之，由于醫療保障體系的歷史、國情存在較大差異，大病保障的制度設計并不適宜完全照搬照抄，但國際上一些思路或做法仍然值得借鑒。

首先，量能負擔，穩步提高基本醫保的保障水平。在社會醫療保險體系為主的國家，法定基本醫療保險均建立在參保人收入基礎上，但當前我國基本醫保尚未建立起與個人乃至家庭收入相銜接的籌資機制，籌資的不穩定性和不確定性給基本醫保待遇設計帶來較大挑戰，同時在基本醫保預算有限的前提下，總體保障水平以“保基本”為主，有可能會增加邊緣收入群體、相對貧困群體等家庭的災難性衛生支出風險。

其次，應以收入、家庭、年齡等為關鍵變量，提高大病保障精準性。當前我國的城鄉居民大病保險設計主要以個人年累計醫療費用為前提，未考慮家庭和收入等因素，建議借鑒日本做法，在有條件的地區探索通過自報家庭收入（或資產）的方式引入家庭收入指標，精準賠付家庭經濟負擔較高的人群；也可通過定位保障特殊人群，基于年齡、病種等銜接保障邊緣人群、高齡患者等弱勢群體，提高“補充”的精準性，與救助制度合力發揮三重保障作用。

最后，細化保障方案，逐步探索提高補充保障水平。如借鑒日本做法，不僅針對個人醫療費用予以保障，同時考慮家庭成員的累加醫療費用，切實緩解家庭疾病經濟負擔。