醫務人員手握處方“一支筆”，處于醫保基金使用鏈條的關鍵環節。盡管近年來醫保部門持續加大監管力度、維護基金安全，但傳統監管模式難以將觸角延伸至具體責任人，讓極小部分違法違規人員有恃無恐，也對遵規守法者不公平。9月27日，國家醫保局等三部門印發《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（以下簡稱“意見”），對違規責任人進行記分管理，突出了監管的精準性，旨在發揮好醫務人員的主觀能動性，從源頭有效遏制醫保基金濫用、防止違法違規問題發生。《意見》在征求意見階段也存在一些不同的聲音，各方顧慮主要集中在合法性、可行性、適度性方面。筆者看到，最終出臺的《意見》在上述三個方面都做了非常有針對性的制度設計，本文簡要予以解讀。

一、在協議框架內實施支付資格管理合法合理

征求意見期間，有一種觀點認為，暫停或終止醫務人員的醫保支付資格，在全民醫保的大背景下，所產生的懲戒效果近似于行政處罰中的限制從業，屬于一種資格罰，因此按照《中華人民共和國行政處罰法》有關規定，這一措施依法須由法律、法規作出規定。但需要明確的是，根據《行政處罰法》，行政處罰強調的是對違反行政管理秩序的行政相對人予以懲戒，這種懲戒具有普適性，在中華人民共和國領域內的公民、法人或者其他組織均平等的適用；而醫保支付資格管理的前提則是基于醫藥機構與醫保部門之間的雙方合意（即醫保部門與定點醫藥機構之間經過協商一致達成的行政協議），不具有普適性，換言之，公民如果不繼續在定點醫藥機構工作、不再服務于參保人，即便其此前實施了需要“記分”的行為，醫保支付資格制度也無法對其產生懲戒。《意見》也專門指出，暫停或終止支付資格，不影響其按照《中華人民共和國醫師法》《護士條例》《執業藥師注冊管理辦法》等相關規定開展執業活動。因此，從這個角度看，支付資格管理不同于行政處罰中的資格罰。

進一步的，盡管行政協議中的違約責任一般不屬于行政處罰，而是為維護公共利益而采取的補救措施，本質上是為了更好的履行協議而非懲戒，但為了兼顧保護行政相對人的私人利益，行政協議的訂立、履行、變更和解除一般要求具有法定性，不得隨意約定。行政法規《醫療保障基金使用監督管理條例》第十三條規定，定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以中止相關責任人員涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，上述規定為《意見》的制定實施賦予了明確的依據。在發布會上，基金監管司也開宗明義的指出，醫保支付資格管理制度在醫保服務協議框架下實施。因此，只要各地醫保經辦機構在支付資格管理實施前，修訂完善本統籌區的醫保服務協議，相關記分及暫停或終止醫保支付資格的措施就是合法、守約的。值得注意的是，無論是記分情形、記分標準，還是對跨統籌地區記分的互認，都應當在服務協議中予以明確。

二、全國聯網聯動確保資格管理落到實處

另一種聲音源自對政策實施效果的顧慮。事實上，醫保監管“駕照式”記分的嘗試由來已久，不少統籌區此前根據服務協議實施醫保醫師管理，暫停對違法違約行為負有責任人員的醫保醫師資格，取得了一定的震懾效果，但在實施效果上也存在兩方面短板。一是違法違約定點醫藥機構常常指使被暫停醫保醫師資格的人員借用其他醫保醫師資格提供服務，二是越是違法違約頻繁、嚴重的定點醫藥機構，其工作人員的流動性越大，單一地區實施的醫保醫師管理無法實現跨統籌地區的約束，不少違法違約定點醫藥機構的工作人員常常是“打一槍換一個地方”，有的則是在任助理執業醫師期間肆意違規，考取執業醫師資格后“洗心革面”、“另謀高就”，以往的違規行為仿佛一筆勾銷。

《意見》針對上述問題做出了很多針對性的安排。一是強調要全國聯網聯動。定點醫藥機構相關人員在某一統籌地區受到的記分或者暫停、終止支付資格處理，離職再入職到全國任意統籌地區的定點醫藥機構，記分情形都繼續存在、繼續累加，暫停、終止支付資格處理都繼續有效。可以預見的是，上述制度設計，配合舉報獎勵機制，將有效鼓勵更多被定點醫藥機構裹挾、被動參與違法違規行為的相關人員敢于、樂于成為“吹哨人”，對違法違規定點醫藥機構敬而遠之、廣而“告”之。二是嚴管借用資格行為。《意見》記分規則明確，為非登記備案相關人員，或登記備案狀態為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫保費用結算，記7—9分。上述記分分值高于定點醫藥機構受到《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰時的記分，對借用資格行為具有較強的震懾作用，督促定點醫藥機構工作人員珍惜醫保支付資格。三是加強信息化。《意見》明確，相關人員按照其執業（就業）的定點醫藥機構與醫療保障經辦機構簽訂的服務協議，即獲得醫保支付資格，不涉及行政許可準入或事前備案，同時，工作人員醫保支付資格登記備案使用的人員代碼，前期已通過貫標工作完成，無需另行維護，不會給定點醫藥機構增加新的工作量。下一步，國家醫保局還將開發建設相關人員醫保支付資格管理模塊，完善智能審核和監控規則，健全信息化管理工具，可以預見的是，醫保支付資格管理工作對于廣大醫務人員診療活動不會造成額外負擔，實現無感運行。

三、適用范圍謙抑有度

征求意見期間，來自醫務人員的顧慮主要是擔心打擊面過大。事實上，當前醫保基金監管仍處在對違法違規問題“去存量、控增量”的攻堅階段，距離拐點尚需時日，尤其在醫保制度改革縱深推進過程中，如何推動全體定點醫藥機構及其工作人員懂政策、守規則、優服務仍是醫保基金監管工作任重道遠的重大命題之一，醫療服務收費不規范等一些“跑冒滴漏”現象在當前仍多發頻發。

如前文所述，建立醫保支付資格制度不是為了懲戒，而是為了保障協議更好的履行，保障醫藥機構更好地為參保人服務，因此反而要避免出現過多定點醫藥機構工作人員被暫停、終止支付資格而導致無法為參保人服務的現象發生。對此，《意見》明確，在對定點醫藥機構作出行政處罰或協議處理的基礎上，根據行為性質和負有責任程度等對相關責任人員進行記分。即，在日常費用審核或者自查自糾工作中發生的涉及記分事項的行為，如未受到行政處罰或協議處理，不記分，雖然發生了需記分的情形，但不負相關責任的人員，也不記分。應當說，這樣的制度設計體現了寬嚴相濟的原則和教育為主的導向，在社會效益和行政管理目標之間達成了較好的平衡，也在法治框架內最大程度包容了非主觀故意的輕微違法違約行為。不過《意見》記分規則規定，記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零，從長遠來看約束力度偏低，建議逐步延長記分有效時限。

總體而言，《意見》將監管對象從醫藥機構延伸至具體醫務人員，有助于提升醫保從業人員的醫保政策意識，提升醫保基金使用的規范性，維護基金安全。從長遠來看，一個全國統一的醫保從業人員規范使用醫保基金行為數據庫，是構建醫保信用管理的基礎，更有可能重塑醫療、醫藥行業生態格局。而對每一個從業者、每一位參保人來說，“駕照式”記分無疑將有效減少“馬路殺手”，為我們塑造更安全便利、更規范有序、更“暢通無阻”的就醫購藥環境，為遵規守法者護航。