目前，醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金的監(jiān)督管理主要由醫(yī)保行政部門行政監(jiān)管與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理組成。協(xié)議管理和行政監(jiān)管都是規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，維護(hù)基金安全的管理機(jī)制。

各地醫(yī)保部門提及基金監(jiān)管難點(diǎn)痛點(diǎn)，反映最多的是關(guān)于對“違法又違約”行為的處理，如何把握好醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理界限，兩者應(yīng)如何銜接的問題。

筆者通過梳理醫(yī)保協(xié)議管理法治化發(fā)展歷程，剖析協(xié)議管理中存在的問題，就協(xié)議管理與行政監(jiān)管的界限及銜接提出建議。

一、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理法治化發(fā)展歷程

2010年10月，隨著《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》頒布，明確規(guī)定“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范服務(wù)行為”。

2021年5月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）施行，要求建立經(jīng)辦管理體系，建立健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作。明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立集體協(xié)商談判制度，合理確定基金預(yù)算金額和撥付時(shí)限，明確違約的行為與責(zé)任等方面進(jìn)行了規(guī)定。

同期，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（以下簡稱兩定辦法）對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的確定，準(zhǔn)入條件，運(yùn)行管理、動(dòng)態(tài)管理及監(jiān)督進(jìn)行了規(guī)定，并對經(jīng)辦管理服務(wù)進(jìn)行了明確。

隨著《最高人民法院關(guān)于審理行政協(xié)議案件若干問題的規(guī)定》發(fā)布，最高人民法院認(rèn)定醫(yī)保管理服務(wù)協(xié)議是醫(yī)療保障部門為了履行醫(yī)保行政管理職能和實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)目標(biāo)，與相關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商一致訂立的具有行政法上權(quán)利義務(wù)內(nèi)容的協(xié)議，符合行政協(xié)議相關(guān)要素，屬于行政協(xié)議。

2023年12月1日，《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》施行。從內(nèi)容上看，該條例對協(xié)議管理沒有提出更多新的要求。

二、協(xié)議管理和行政監(jiān)管銜接存在的問題

(一)協(xié)議管理代替行政處罰的現(xiàn)象普遍存在。

從近三年國家醫(yī)保局發(fā)布的數(shù)據(jù)看，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)現(xiàn)象還是普遍存在的，但在處理上，作出行政處罰的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)家數(shù)占比很低，不超過查處違法違規(guī)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)家數(shù)的5%，大部分以是協(xié)議處理為主；納入行政處罰的數(shù)額與追回醫(yī)保基金數(shù)額比較也占比較少，協(xié)議處理代替行政處罰的情況普遍存在。究其原因，主要有三方面：一是各地醫(yī)保行政部門行政執(zhí)法能力參差不齊，普遍認(rèn)為行政處罰程序復(fù)雜，對證據(jù)要求高，有些地方甚至尚未開展過行政處罰；二是各地醫(yī)保行政部門執(zhí)法力量不足，大部分地區(qū)尚未成立專門執(zhí)法隊(duì)伍，某些區(qū)縣僅有1-2名基金監(jiān)管人員，甚至還兼顧其他業(yè)務(wù)工作；三是協(xié)議處理是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)多年來管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的重要方式和手段，若轉(zhuǎn)由醫(yī)保行政部門開展行政處罰，無論是領(lǐng)導(dǎo)干部還是監(jiān)管人員都需要有法治思維上的轉(zhuǎn)變，且行政處罰決定應(yīng)依法主動(dòng)公開，個(gè)別醫(yī)保行政部門難免會(huì)擔(dān)心引起輿情，缺乏較真碰硬的精神。

（二）違約金設(shè)定各地不統(tǒng)一，部分統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)置不合理。

目前，各地違約責(zé)任尤其是對違約金的設(shè)置不一，有部分統(tǒng)籌地區(qū)違約責(zé)任中不包括追究違約金，部分統(tǒng)籌地區(qū)收取不超過違規(guī)費(fèi)用30%的違約金，也有部分地區(qū)設(shè)定違約金金額為騙保金額或基金損失金額的30%至5倍不等。

（三）協(xié)議管理與行政監(jiān)管界限不清，兩者銜接難。

一是從職權(quán)來源來看，行政處罰是醫(yī)保行政部門依法定職權(quán)作出的，協(xié)議處理是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法律授權(quán)作出的。

二是從違法、違約行為所依據(jù)的法律法規(guī)位階看，行政處罰的依據(jù)是法律及行政法規(guī)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《條例》，協(xié)議違約責(zé)任追究的依據(jù)是部門規(guī)章《兩定辦法》，以及統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所簽訂的協(xié)議。之所以存在重合，是因?yàn)椤夺t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第十五條和《條例》第十五條關(guān)于對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等禁止行為的規(guī)定完全一致。此時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)部分行為會(huì)存在“違法又違約”。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第十五條，必然會(huì)將第十五條所涉行為納入?yún)f(xié)議管理的范圍，而醫(yī)保行政部門根據(jù)“法定職責(zé)必須為”的要求，應(yīng)當(dāng)依據(jù)《條例》實(shí)施行政處罰。如果根據(jù)“誰先發(fā)現(xiàn)誰檢查誰處理”的原則，就會(huì)出現(xiàn)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施相同的違法行為因處理主體不同而出現(xiàn)不同處理結(jié)果的情況，這必然會(huì)引起執(zhí)法不公正的問題。那么，根據(jù)《條例釋義》對第十五條的解讀，協(xié)議處理和行政處罰不能相互代替。如果協(xié)議處理和行政處罰兩者都要為，又會(huì)出現(xiàn)誰應(yīng)先處理及如何銜接的問題。

（四）全國統(tǒng)一的協(xié)議管理辦法及協(xié)議范本尚未出臺(tái)。

醫(yī)保協(xié)議是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)貫徹落實(shí)法律法規(guī)及醫(yī)保政策的有力武器。隨著醫(yī)保系統(tǒng)兩部行政法規(guī)及六部門規(guī)章的頒布實(shí)施以及多項(xiàng)醫(yī)保政策出臺(tái)，為落實(shí)相關(guān)政策要求，越來越多內(nèi)容需要納入?yún)f(xié)議管理。制定好、使用好醫(yī)保協(xié)議對醫(yī)保制度的順利實(shí)施起到至關(guān)重要的作用。但目前協(xié)議處理程序還沒有明確規(guī)定，包括違約事實(shí)的核查程序，違約責(zé)任追究自由裁量權(quán)、證明違約事實(shí)的證據(jù)要求等尚未規(guī)定。根據(jù)《條例》第二十三條規(guī)定，國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。《條例》至今實(shí)施超過3年，尚未出臺(tái)全國統(tǒng)一的協(xié)議管理辦法及協(xié)議范本。

三、做好兩者銜接的幾點(diǎn)建議

（一）完善機(jī)制。

為貫徹落實(shí)好《條例》要求，建議國家醫(yī)保局盡快制定出臺(tái)《醫(yī)療保障經(jīng)辦協(xié)議管理辦法》及全國統(tǒng)一協(xié)議范本。重點(diǎn)規(guī)范協(xié)議處理程序，例如追回較大數(shù)額基金是否需要經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集體討論決定？解除協(xié)議是否需要告知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聽證權(quán)利？作出違約責(zé)任追究時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出陳述申辯意見，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如何復(fù)核并作出決定等。

（二）分清界限。

“天下之事，不難于立法，而難于法之必行”。推行依法治國，必須堅(jiān)持“有法必依”，一切違反法律法規(guī)的行為，都必須依法予以追究。如發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違反《條例》的行為，經(jīng)查證屬實(shí)，證據(jù)確鑿、事實(shí)清楚，應(yīng)當(dāng)依法立案并作出行政處罰。

為避免出現(xiàn)重復(fù)處理或“漏處理”的問題，筆者建議：

1.從頂層設(shè)上著手，避免“違法又違約”現(xiàn)象發(fā)生，如果經(jīng)有關(guān)部門立法實(shí)施后評(píng)估，可以考慮對《條例》15條、38條規(guī)定的一般違法行為予以廢止，不再納入行政處罰的范圍。

2.如經(jīng)各方評(píng)估，《條例》第15條、第38條仍有繼續(xù)實(shí)施的必要，則必須執(zhí)行，此時(shí)可以考慮將所涉行為納入智能監(jiān)管事前提醒及事中監(jiān)管范圍，如對智能監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的違約行為作出不予支付等處理。但不納入?yún)f(xié)議事后處理。事后監(jiān)管中一旦發(fā)現(xiàn)違法又違約行為，依法按照《條例》作出行政處罰。

3.對違法但又因依法符合首違不罰、免予處罰的違法行為納入?yún)f(xié)議管理。

4.對法律法規(guī)未明確規(guī)定但導(dǎo)致了基金損失的行為納入?yún)f(xié)議管理，如高套編碼，高套分值等。

5.其他不當(dāng)行為但法律法規(guī)未規(guī)定的，雖然沒有基金損失，應(yīng)納入?yún)f(xié)議管理，如轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用至病人自費(fèi)，推諉病人、醫(yī)療不足等。

（三）規(guī)范程序。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理過程中，需要對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查，建議規(guī)范核查程序，制定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查文書。

（四）確定違約金額。

針對各地設(shè)置違約金尺度不一且部分地區(qū)設(shè)置不合理的問題，建議參照民事法律法規(guī)予以合理設(shè)定，一是可以不設(shè)違約金；二是如設(shè)違約金，則不應(yīng)超過違約金額的30%。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理行政協(xié)議案件若干問題的規(guī)定》第二十七條，人民法院審理行政協(xié)議案件，可以參照適用民事法律規(guī)范關(guān)于民事合同的相關(guān)規(guī)定。換言之，關(guān)于行政協(xié)議違約金額的設(shè)定，在尚無行政法規(guī)規(guī)范的前提下，可以參照適用民事法律規(guī)范關(guān)于民事合同的規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國民法典》第五百八十五條規(guī)定，當(dāng)事人可以約定一方違約時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)違約情況向?qū)Ψ街Ц兑欢〝?shù)額的違約金，也可以約定因違約產(chǎn)生的損失賠償額的計(jì)算方法。

根據(jù)最高人民法院關(guān)于印發(fā)《全國法院貫徹實(shí)施民法典工作會(huì)議紀(jì)要》規(guī)定，約定的違約金超過根據(jù)民法典第五百八十四條規(guī)定確定的損失的百分之三十的，一般可以認(rèn)定為民法典第五百八十五條第二款規(guī)定的“過分高于造成損失”。因此，關(guān)于協(xié)議管理中違約金的設(shè)定有待結(jié)合實(shí)踐情況進(jìn)一步規(guī)范。

（五）銜接建議。

違法行為和違約行為處理方式不一樣，兩者需要互相銜接。一是建議醫(yī)保行政部門作出行政處罰后，即向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議進(jìn)行處理；二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出協(xié)議處理后，將處理結(jié)果通報(bào)屬地醫(yī)保部門；三是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如在檢查中發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)涉嫌存在重大違法違規(guī)問題的，及時(shí)向轄區(qū)醫(yī)保行政部門報(bào)告；四是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在協(xié)議處理過程中發(fā)現(xiàn)重大欺詐騙保等屬于行政處罰或刑事犯罪事項(xiàng)的，及時(shí)報(bào)告醫(yī)保行政部門。

（六）及時(shí)移送。

醫(yī)保部門在查處違法違約行為時(shí)，發(fā)現(xiàn)所查處的案件屬于其他醫(yī)療保障行政部門或其他行政管理部門管轄的，應(yīng)當(dāng)依法移送。這也對執(zhí)法人員及協(xié)議管理人員的能力水平提出了要求，執(zhí)法人員要熟知哪些違法行為屬于其他行政管理部門管轄的范圍，采集初步證據(jù)，才能做到依法移交。