醫保“假病人”“假病情”一直是醫保監管工作的重點難點，嚴重危害著醫?；鸬陌踩Ｈ绾巫R別“假病人”“假病情”？本文分享一些經驗。

一、“假病人”的一般表現

“假病人”一般表現為社保卡空掛編造住院病歷、空刷社?？ㄌ撻_門診處方、冒用特殊人群身份住院享受醫療救助待遇等行為，可以從以下三個方面著手核查。

（一）增加現場檢查頻次。以使用基金量大的住院病人為重點，增加現場檢查的頻次，在不同時段突擊檢查住院病人在床情況。因為治療時間一般集中在上午8至10點之間，在這個時間段更易發現虛假住院線索。對檢查時不在院者，可進行電話回訪，防止病人假住院或社?？諕熳≡?。對于門診病人的核查可以選擇在診室、收費處等關鍵地點，查看是否真實就診。

（二）開展財務賬冊核查。“假病人”一般不會向醫療機構交納自付部分費用，所以參保人交費情況是識別“假病人”的一個關鍵點。隨著監管力度的加大，醫療機構減免個人支付費用的手段更加隱匿，可能采取“明交暗返”的方式逃避核查。對此，可以查看財務出入賬、銀行交易明細、現金交接單、員工工資明細等賬目發現線索。

（三）加強出院病人回訪。“假病人”在住院時醫院會與其“打招呼”，病人有可能擔心影響治療，不敢反饋真實信息，而出院后顧慮打消，有可能“敢說真話”。在回訪時，可以先通過電話回訪摸底線索，對電話回訪中發現線索的作為重點人員上門回訪?；卦L內容包括是否住院、住院時長、治療情況等，可以一對一回訪，也可以對敬老院、養老院等集中居住的群體集體訪問，必要時請第三方見證回訪過程。

二、“假病情”的一般表現

再來看“假病情”，一般表現為竄改、偽造檢驗檢查結果，夸大病情，虛增理療次數、虛假手術等行為，可以加強以下三個方面的核查與管理。

（一）加強一致性核查。直接提取檢驗檢查所用設備上儲存的原始數據，包括圖文（核磁、CT、彩色多普勒等檢查的影像圖片）和數值（檢驗檢查的量化結果）信息，與病歷資料中的報告單進行比對。先比對總量，鎖定起止時間看檢驗檢查的總量與收費總量是否一致；再看具體數據，鎖定病人身份和檢查時間，看圖文和數值是否一致。

（二）加強進銷存管理。藥品耗材進銷存管理是醫療機構管理中基礎且重要的環節，規范的進銷存管理在一定程度上可以證明診療行為的真實性。在對定點醫藥機構的管理中，應要求其定期報送藥品耗材的盤存清單；現場核查時，在鎖定期前期末庫存數量的基礎上，查看其間進貨原始票據（發票和隨貨同行單）統計進貨量，對比最大可使用量和收費量之間的關系。若最大可使用量小于收費量，則醫院有虛構醫療或虛增費用的可能性。

    （三）加強理療項目核查。中醫理療項目是基層監管的難點，其真實性、數量難以核實。中醫理療項目需要專業的醫務人員來實施，需要儀器設備輔助，有些項目還規定了時間，可以結合治療時長、醫技人員數量、儀器設備數量計算人員和設備的最大服務量，與收費總量進行比對來發現虛假治療線索。