與許多國家先有DRG支付制度改革、后有績效評價不同，我國的DRG發(fā)展道路是績效評價手段先行，再逐步進入支付改革的實質(zhì)階段。這是因為DRG考驗的是醫(yī)院的精細化管理水平，只有醫(yī)院管理者、醫(yī)療衛(wèi)生區(qū)域管理者真正重視運營管理模式的轉(zhuǎn)變，才有能力迎接DRG支付改革帶來的挑戰(zhàn)。

一、DRG全面支付時代催生醫(yī)療管理的變革

DRG付費改革與探索是逐步開展的，2011年北京市選定6家醫(yī)院開始進行試點，拉開了DRG時代的序幕。朝陽醫(yī)院作為第一批6家試點醫(yī)院之一，最早參與了當(dāng)時的DRG改革實踐探索工作。

DRG是一個很好的量化工具，借助它可以推動醫(yī)療行為的約束和管理，也帶來醫(yī)療質(zhì)量可評價的平臺和抓手。同時對于醫(yī)療管理也是一個很好的契機！在醫(yī)療管理中，可以應(yīng)用DRG來評價醫(yī)院的綜合能力、醫(yī)院危重病例的救治、低風(fēng)險死亡率的發(fā)生、專科水平的程度，以及每一個個體的醫(yī)生的相對工作量和業(yè)績的評價，這些都是非常好用的標(biāo)尺。

二、DRG改革與高質(zhì)量發(fā)展結(jié)伴而來

國務(wù)院辦公廳發(fā)18號文《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，是新階段公立醫(yī)院改革發(fā)展的根本遵循，為更好地滿足人民日益增長的美好生活方面的需求，在這個指導(dǎo)意見中提出了公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)是建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，舉措是強化體系創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、模式創(chuàng)新和管理創(chuàng)新，方向是加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容與區(qū)域均衡布局。

這個指導(dǎo)意見是實現(xiàn)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型升級的路徑選擇，是保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的根本之策，要實現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變，三個提高，發(fā)展模式從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運行模式要精細化管理，資源配置要注重人力技術(shù)的要素；提高質(zhì)量、效率，和醫(yī)務(wù)人員的待遇。如何提高待遇，實際上DRG本身給我們帶來了可利用的一個空間。這一系列的實現(xiàn)要通過信息化手段的支撐。

三、基于DRG的醫(yī)院管理策略與實踐

基于DRG改革的醫(yī)院管理，需要職能科室醫(yī)政、醫(yī)保、醫(yī)藥多部門的聯(lián)動管理，離不開多部門的支撐。對醫(yī)院來講病種成本的管控、病組組合的調(diào)整以及病種的績效考核，都是集中在信息化平臺提供的數(shù)據(jù)分析和利用上。而這些數(shù)據(jù)來自于病案首頁，方方面面管理上的推進都是非常重要的。

作為管理者來講，對績效指標(biāo)的科室任務(wù)分解非常重要，如何推動精細化管理是個考驗，同時還要推進學(xué)科的可持續(xù)的發(fā)展，怎么指導(dǎo)臨床結(jié)構(gòu)的調(diào)整，怎么使手術(shù)室的資源合理有效地利用，這都是要關(guān)注的重點。基于這個管理，一定是全院行為，有多部門的職能管理，有每個月績效指標(biāo)的提醒和分析，包括以項目做抓手做推進。這個過程中高度重視，明確目標(biāo)，不僅要關(guān)注DRG，更要關(guān)注精細化的管理和學(xué)科的未來。

（一）醫(yī)療管理部門，應(yīng)該如何做？

10個字涵蓋：引領(lǐng)、組織、服務(wù)、管理、創(chuàng)新。臨床要往哪個方向努力，分解績效指標(biāo)，做制度規(guī)范流程，保證科室之間同質(zhì)化的推進，包括每個月甚至每一天對數(shù)據(jù)的分析以及過程的管理。是否要走下臨床，是否要指導(dǎo)科室的調(diào)整，這都是管理者要思考的問題。

（二）臨床科室應(yīng)該做什么？

規(guī)劃學(xué)科定位和特色發(fā)展，根據(jù)指南優(yōu)化科室的病種臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，了解路徑的變異以及終止情況，要以醫(yī)院下達的績效指標(biāo)為指引分析主流病種DRG是賺錢還是賠錢，要有解決的策略和實踐。

（三）臨床醫(yī)生應(yīng)該做什么？

保證所有相關(guān)的次要診斷和所有的相關(guān)操作都錄入病案首頁。首頁中的診斷必須有診斷依據(jù)，在病程、檢查化驗報告中有支持信息。正確選擇主要診斷，即導(dǎo)致患者本次住院的主要原因的疾病或健康狀況，有手術(shù)治療的患者主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。一次住院只有一個主要診斷。

（四）編碼員應(yīng)該做什么？

編碼員要負責(zé)主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定，正確理解醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)、操作，了解相關(guān)的臨床知識，全面了解病人的病歷。編碼員應(yīng)該伴隨著科室專業(yè)化的發(fā)展，走一條編碼員專業(yè)化的發(fā)展道路。有主攻專業(yè)，臨床路徑要非常的熟知，要熟悉編碼的規(guī)則和要求，以及服務(wù)的專業(yè)科室的常見病種的路徑，以及主要操作者的習(xí)慣。要跟科室有一個專業(yè)醫(yī)生和編碼員的互動群，來保證翻譯的準確性，要建立編碼員的例會制度。

（五）信息化部門應(yīng)該做什么？

要提升醫(yī)院信息化整體水平，做好信息化支撐，尤其是在電子病歷和臨床路徑管理的信息系統(tǒng)上。同時要保證醫(yī)院管理系統(tǒng)與臨床系統(tǒng)的互聯(lián)互通，按照統(tǒng)一標(biāo)準接口修改編碼軟件系統(tǒng)，保證編碼數(shù)據(jù)準確快速上傳。

（六）病案部門應(yīng)該做什么？

隨著DRG改革推進，病案部門的重要性尤其凸顯。病案是醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史的寫照，是醫(yī)生診療行為的記錄，同時也是診療能力和態(tài)度的印證。它的完整性、標(biāo)準性、準確性、和真實性尤為重要。作為醫(yī)院精細化管理抓手，DRG的數(shù)據(jù)源于病案，病案未來的管理如何從幕后走向前臺？要求病案管理者的專業(yè)化，反映病案全貌的精髓和牽引，編碼員翻譯的方向以及完成的及時性。

DRG實際上是一個非常好的工具，它促進了醫(yī)院的標(biāo)準化管理和醫(yī)療質(zhì)量的精細化管理。基于DRG的評價是迄今公認的醫(yī)院評價方法，因此，醫(yī)院管理者在推動DRG付費改革時要尤為重視將DRG與醫(yī)療保障質(zhì)量和安全相輔相成。