2021年龍南醫療保障工作以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實黨的十九屆五中全會精神，全面貫徹全國醫療保障工作會議、全省醫療保障工作會議、全市醫療保障工作會議及市委、市政府有關會議精神，堅持以人民為中心的發展思想，按照醫療保障市級統籌改革要求，持續深化醫療保障制度改革，努力推動江西醫保“1235”工程落地落實，確?！笆奈濉遍_好局、起好步，以優異的醫療保障成績慶祝建黨100周年。

一、以黨的政治建設為統領，深入推進全面從嚴治黨

全面深入學習習近平新時代中國特色社會主義思想，堅決貫徹落實習近平總書記關于醫療保障領域重要指示批示精神，堅持“3+X”學習模式，落實每月“學習日”制度，開展爭作“三個表率”、建設“模范機關”活動，切實增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。深入貫徹十九屆中央紀委、省紀委和市紀委全會精神，強化責任擔當，完善制度建設，扎實開展警示教育，持之以恒糾治“四風”，加大監督執紀問責力度，壓實“三級四崗”責任，堅定不移推進全面從嚴治黨。圍繞建黨100周年，扎實開展黨史學習教育等系列主題活動，持續推進機關黨建“三化”建設，充分發揮黨組織戰斗堡壘和黨員先鋒模范作用，推動醫保改革事業高質量發展。

二、鞏固拓展脫貧攻堅成果，加速鄉村振興有效銜接

貫徹落實國家醫療保障局《關于鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施意見》和省醫療保障局《江西省關于鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施方案》，按照“基本醫療有保障”標準和要求，將醫療救助作為基本醫療保險、大病保險之后的第三道保障線，持續發揮醫保三重制度綜合保障、梯次減負功能。優化調整脫貧人口醫療救助資助參保政策。分類調整醫療保障扶貧傾斜政策?；踞t療保險實施公平普惠保障政策。大病保險繼續對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實施傾斜支付。充分發揮醫療救助托底保障作用，根據困難程度分類設定救助標準和年度救助限額。合理控制救助對象政策范圍內自付費用比例。加強財政對醫療救助投入，拓寬醫療救助籌資渠道，加大重特大疾病救助力度。建立健全防范化解因病致貧返貧長效機制。

三、健全待遇保障政策，完善多層次醫療保障體系

貫徹落實《江西省人民政府辦公廳關于統一規范職工基本醫療保險和大病保險政策的實施意見》和《江西省醫療保障局貫徹落實〈江西省人民政府辦公廳關于統一規范職工基本醫療保險和大病保險政策的實施意見〉的通知》，出臺《贛州市統一規范職工基本醫療保險和大病保險政策的實施細則》，推進我市職工基本醫療保險和大病保險的規范統一。貫徹落實《江西省關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》，提高醫療救助的兜底保障能力。貫徹落實《江西省關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》，更好地保障職工醫保門診待遇。貫徹落實《江西省關于建立醫療保障待遇清單制度的實施意見》，逐步清理規范與清單不相符的政策措施。貫徹落實《關于做好2021年城鄉居民醫療保障工作的通知》，啟動2022年城鄉居民醫保費用征繳。開展城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動。

四、全面落實基金監管條例，形成基金監管長效機制

深入學習、宣傳和落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，切實抓好《江西省深化醫療保障基金監管制度體系改革的實施方案》、《關于深化醫療保障基金監管制度體系改革爭創“無三假”示范城市》貫徹落實。持續發揮好經辦機構的協議管理和稽核審計作用，嚴格落實行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核制度，推進“雙隨機、一公開”監管，嚴格把握行政執法自由裁量基準，依法依規行使執法權。加快完善醫保智能監管子系統在本地的實施應用。積極探索開展定點醫藥機構信用承諾制，形成事后懲戒與事前提醒教育并重的信用管理格局。加快與發改、衛健等相關部門建立聯合獎懲制度，積極推動醫藥衛生行業組織開展自律建設，構建以信用為基礎的基金監管體系。

五、加大基金監督檢查力度，推進日常監管擴面提質

建立“2+4+N”基金監管工作機制，對全市所有定點醫藥機構現場檢查，同步開展基金監管政策宣傳。聚焦“假病人”“假病情”“假票據”等“三假”欺詐騙保問題，結合日常監督檢查、現場檢查、抽查復查、飛行檢查等多種形式，在全市范圍內開展“無三假”示范城市創建。組織開展基金監管存量問題“清零行動”，發揮飛行檢查作用，根據實際情況，分別列出任務清單，進行清單式處理、整改和銷號，確保專項治理行動和飛行檢查工作取得實效。

六、加大基金監管社會監督力度，構筑多方監管平臺

圍繞“宣傳貫徹條例、加強基金監管”主題，開展醫保基金監管集中宣傳活動。通過門戶網站、微信公眾號等平臺，主動曝光欺詐騙保典型案例。暢通投訴舉報渠道，落實好舉報獎勵政策，按有關規定對舉報人進行獎勵，及時足額兌現獎勵金。積極引入商業保險機構、會計師事務所、信息技術服務機構等第三方力量參與監管，不斷完善政府購買服務機制。健全社會監督員制度，鼓勵和引導家庭醫生發揮基層“守門人”作用，協同構建基金安全防線。

七、加強基金監管能力建設，全面提升監管水平

分級分類組織開展對醫保基金監管行政執法、經辦稽核、基金監測人員和定點醫藥機構相關人員的全員培訓，不斷提升干部監管能力素養。充分發揮市醫保基金監管工作和信用體系建設國家試點工作聯席會議制度的作用，做好醫?；鸨O管信

用體系建設國家試點工作總結評估驗收，形成可推廣、可復制

的醫?；鸨O管先進經驗。

八、積極落實集中帶量采購，切實減輕群眾藥費負擔

貫徹落實《國務院辦公廳關于推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展的意見》，常態化推動國家、省組織藥品醫用耗材集中采購中選結果落地實施。根據全市統一部署，開展未過評藥品集中帶量采購，落實醫用耗材集中帶量采購工作制度和分層、分類、分批落實醫用耗材集中帶量采購，持續擴大藥品醫用耗材集采覆蓋范圍。落實省級平臺陽光掛網采購制度，進一步完善藥品醫用耗材掛網采購，做好全市醫療機構醫用耗材應急備案采購。落實和完善醫保資金結余留用政策，引導醫療機構、醫務人員優先使用中選產品。

九、全面開展試點示范創新，深入推進支付方式改革

完善總額預算管理，積極開展我市區域點數法總額預算和按病種分值（DIP）付費國家試點工作，年底前實現實際付費，有效引導定點醫療機構主動控制成本，規范診療行為。積極開展自助開通異地就醫直接結算和門診費用直接結算國家試點工作。完善符合中醫藥特點和適應門診醫療服務的醫保支付方式，依托基層醫療機構，探索高血壓、糖尿病等慢性病按人頭付費方式。完善定點醫藥機構協議管理，支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展，加強監督考核，完善激勵機制。做好新冠肺炎核酸檢測和新冠疫苗群眾免費接種醫保支付結算工作。

十、全面執行國家新版目錄，規范管理藥品耗材目錄

全面貫徹執行2020年版國家醫保藥品目錄和《江西省過渡期保留藥品目錄》，嚴格落實醫保目錄動態調整機制，及時貫徹落實國家、省醫保局出臺的各項醫保藥品、醫保耗材準入和支付政策標準，逐步推動醫保目錄管理與醫保支付標準相銜接。做好醫保信息系統維護，做好國家談判藥品信息數據監測和上報。

十一、持續加強行風建設，提質增效經辦服務

持續落實“放管服”改革，提升“12345”政務服務熱線醫保專席服務質量。完善全市參保群眾統籌地區內就醫直接刷卡結算制度，取消統籌地區內轉診轉院備案手續，保障參保群眾統籌地區內無障礙就醫。做好依申請事項梳理，擴大不見面辦理事項范圍，將經辦事項一體化需求全部上線，實現網上辦理。依托醫保系統信息設備，遷移大廳經辦業務，打造“網上醫保業務經辦大廳”。進一步落實國家和省異地就醫和結算制度，提升異地就醫體驗和便捷度。持續加強行風建設，優化服務理念，全面落實《全省醫療保障政務服務事項清單》。