醫(yī)保基金是百姓的“看病錢”“救命錢”，涉及百姓切身利益。但是，我國(guó)醫(yī)保基金使用主體多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問(wèn)題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢(shì)一直比較嚴(yán)峻。例如，2020年，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同衛(wèi)生健康部門檢查了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)60余萬(wàn)家，加上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查，共處理違法違規(guī)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40余萬(wàn)家，追回違法違規(guī)資金223.1億元。因此，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管,防止“救命錢”變“唐僧肉”，提高基金使用效率，已成為醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

“十四五”規(guī)劃提出加快“健全基金監(jiān)管體制機(jī)制”，以基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系為主線，法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，智能監(jiān)控為依托，形成黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局。

“十四五”規(guī)劃要求實(shí)施“醫(yī)保基金監(jiān)督管理全覆蓋工程”，一要建立健全監(jiān)督檢查制度，二要全面建立智能監(jiān)控制度，三要建立醫(yī)療保障信用管理體系，四要健全綜合監(jiān)管制度，五要完善社會(huì)監(jiān)督制度，從而更加完善基金監(jiān)管制度體系，全面形成長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范行政執(zhí)法，加強(qiáng)全社會(huì)醫(yī)保法治觀念。凸顯了共治有力、協(xié)同綜合、陽(yáng)光規(guī)范等特征特點(diǎn)。

一、共治有力

首先，健全基金監(jiān)管共治體系。一是加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)，完善基金監(jiān)管工作的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)基金監(jiān)管責(zé)任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問(wèn)責(zé)；二是壓實(shí)政府屬地責(zé)任，強(qiáng)化醫(yī)療保障部門在基金監(jiān)管工作中的牽頭作用；三是推進(jìn)行業(yè)自律，壓實(shí)從業(yè)人員和參保者責(zé)任義務(wù)。

其次，健全監(jiān)督檢查制度。一是應(yīng)用大數(shù)據(jù)手段，實(shí)現(xiàn)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)實(shí)時(shí)智能監(jiān)控審核，有效識(shí)別欺詐騙保的違法行為過(guò)度浪費(fèi)的違規(guī)行為；二是健全多種常態(tài)化日常監(jiān)管工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查、飛行檢查全覆蓋；三是健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，暢通優(yōu)化舉報(bào)渠道，有效舉報(bào)線索凡接必查，實(shí)名舉報(bào)查實(shí)必獎(jiǎng)。

基金監(jiān)管體系、監(jiān)管制度、監(jiān)管對(duì)象、監(jiān)管內(nèi)容和監(jiān)管手段全覆蓋，實(shí)現(xiàn)違法違規(guī)“老虎”“蒼蠅”全覆蓋，形成基金使用監(jiān)管強(qiáng)大震懾力。

二、協(xié)同綜合

首先，部門協(xié)同。創(chuàng)新醫(yī)療保障與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通方式，全方位構(gòu)建基金使用綜合監(jiān)管制度。

其次，制度協(xié)同。一是多種基金監(jiān)管制度之間協(xié)同，形成基金監(jiān)管制度有機(jī)體系，包括行刑銜接、行政處罰、信用管理，守信激勵(lì)和失信懲戒，提高監(jiān)管效率；二是與醫(yī)保相關(guān)制度發(fā)展協(xié)同，滿足基金監(jiān)管“場(chǎng)景”變化需要，包括探索“互聯(lián)網(wǎng)+”新業(yè)態(tài)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)以及按病種分值付費(fèi)等新型支付方式監(jiān)控監(jiān)督新機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)行為規(guī)范。

針對(duì)基金監(jiān)管“點(diǎn)多面廣鏈條長(zhǎng)”和“行為隱秘取證難”等問(wèn)題，構(gòu)建部門間、制度間協(xié)同機(jī)制，形成監(jiān)管合力，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，為深化醫(yī)療保障制度改革護(hù)航。

三、陽(yáng)光規(guī)范

首先，確保基金監(jiān)管公開(kāi)、公平、公正。一是要求相關(guān)信息“陽(yáng)光”“透明”，建立信息披露制度，依法依規(guī)向社會(huì)公開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)，定期公告基金收支、結(jié)余和收益情況；二是建立完善情況報(bào)告、重大典型案例曝光和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，營(yíng)造基金監(jiān)管良好氛圍。

其次，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管執(zhí)法體系和執(zhí)法能力現(xiàn)代化。一是加強(qiáng)執(zhí)法人員隊(duì)伍建設(shè)，提高專業(yè)素質(zhì)；二是加強(qiáng)執(zhí)法權(quán)責(zé)清單、執(zhí)法事項(xiàng)清單，完善相關(guān)工作規(guī)范、流程和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范自由裁量權(quán)，提高基金監(jiān)管公信力。

醫(yī)療保險(xiǎn)第三方付費(fèi)、醫(yī)藥服務(wù)信息不對(duì)稱、醫(yī)患雙方對(duì)基金使用的弱自律性與強(qiáng)擴(kuò)張性，決定了醫(yī)保基金使用必須“三分管理，七分監(jiān)督”。“十四五”規(guī)劃以“共治”彰顯“合力”，以“協(xié)同”保障“嚴(yán)密”，以“陽(yáng)光”增強(qiáng)“公信”，充分展示了國(guó)家“強(qiáng)監(jiān)管”和“守好救命錢”的決心信心。