為深入貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府關于醫療保障工作的決策部署，全面落實省委、省政府推進“雙一號工程”和“作示范、勇爭先”的工作要求，著力打造“讓黨放心、人民滿意”的模范機關，省醫療保障局積極回應群眾關切，結合我省實際，研究制定了《全省醫療保障部門便民惠民若干措施》（以下簡稱《若干措施》），共計20條，對醫保領域多種服務事項作出了新規定、提出了新要求、明確了新辦法。

一、起草背景

在研究起草《若干措施》過程中，主要有以下三點考慮：

一是聚焦重點。對標國務院和我省《政府工作報告》，涉及醫保的主要內容包括推進藥品和高值醫用耗材集中帶量采購、完善跨省異地就醫直接結算辦法、健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制和城鄉居民基本醫療保險籌資標準正常調整機制等，《若干措施》對相關內容進行了細化，進一步增強了政策的可操作性。

二是攻克難點。醫保業務涉及所有參保群眾，部分業務辦理由于政策不統一、標準不規范，容易造成參保群眾辦理業務難的情況發生，經過我們研究分析，集中體現在醫保關系轉移接續、生育保險待遇享受、醫療費用報銷時限、慢病患者定點選擇等領域，因此，《若干措施》進一步明確了上述難點問題的處理辦法，切實解決參保群眾辦事難問題。

三是疏通堵點。醫保業務的服務對象除參保群眾外，還包括醫保定點醫藥機構及醫藥企業。許多醫藥機構和醫藥企業希望及時了解醫保政策，暢通溝通渠道，為此，我們建立了“醫院接待日”“企業接待日”制度，進一步打通政醫、政企溝通堵點，同時，著力提升省級醫藥集中采購平臺服務效能，實行醫保基金與醫藥企業直接結算，進一步釋放政策紅利。

二、主要內容

《若干措施》以便民、惠民為目標，涵蓋待遇保障、醫藥服務、招標采購、經辦管理、信息化等多個方面內容，共計20條。和以往政策相比，參保群眾和企業辦事更加便利，也將得到更多實惠，主要內容概括為“七個更加”。

一是參保繳費方式更加多元。每年普通居民均需要參加城鄉居民醫保，并繳納參保費用。為便于普通居民參保繳費，目前開通了微信、銀行、政務服務大廳等多種渠道繳費。參保群眾足不出戶即可完成參保繳費全過程。

二是醫保關系轉移更加快捷。職工醫保參保人員由于就業狀態變更等原因，經常面臨醫保關系轉移接續問題，《若干措施》明確，職工醫保參保人員因醫保關系轉移接續中斷繳費在3個月（含）以內的，均可在轉入地醫保經辦機構辦理醫療保險費補繳手續，補繳后不設待遇享受等待期，繳費次日起享受待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯享受，改變以往補繳后待遇卻不能連續享受的問題，切實保障轉移接續人員醫保待遇的無縫對接。

三是醫保三重保障基礎更加夯實。城鄉居民和城鎮職工住院政策范圍內基金支付比例達到70%和80%左右。我省的職工普通門診統籌制度將于2023年1月1日起建立，職工醫保參保人員在普通門診費用也能按規定由統籌基金支付，改變以往職工普通門診僅能使用個人賬戶的情況。困難人口在享受基本醫保公平普惠、大病保險適度傾斜的基礎上，強化醫療救助的兜底保障功能，對三重保障制度之后，個人自付醫療費用仍然較重的，按規定享受傾斜救助待遇，意味著在基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障后增加一道保障線，進一步筑牢防止返貧致貧的“防火墻”。

四是異地就醫備案更加簡化。醫療保障部門持續深化“放管服”改革，異地就醫備案已取消居住證、安置地居委會證明、單位工作證明、戶口簿等證明材料，在此基礎上，2022年底前進一步取消轉診轉院和急診證明材料，全面實現“承諾制”自助備案，方便參保群眾異地看病報銷。

五是生育待遇享受條件更加寬松。在居民醫保方面，生育醫療費用享受條件與基本醫保保持一致，不設置另外條件。在職工醫保方面，生育醫療費用和生育津貼的條件按照《江西省人民政府辦公廳關于印發生育保險和職工基本醫療保險合并實施辦法的通知》（贛府廳字〔2019〕94號）執行，取消各地另外設置其他附加條件。

六是慢病患者就醫更加省心。在定點機構選擇上，《若干措施》規定門診慢特病患者定點醫藥機構可以選擇2家及以上，方便慢病自行選擇就醫地點。在處方規范上，明確對確有需要的慢性病參保人員，經定點醫療機構診治醫生評估后，支持將處方用藥量放寬至12周，醫保基金按規定予以結算。在跨省結算上，2022年底前，實現全省12個統籌地區高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5個主要門診慢特病治療費用跨省直接結算全覆蓋。

七是醫保經辦服務更加便捷。各級醫保經辦服務大廳在工作日中午和雙休日、法定節假日提供延時服務，提供365天“不打烊”的醫保窗口經辦服務。通過江西醫保網上服務大廳、“江西智慧醫保”APP、“贛服通”醫保專區等，實現醫保領域高頻服務事項“掌上辦、網上辦、自助辦”。加快省、市、縣（區）、鄉鎮（街道）、村（社區）五級醫療保障經辦管理服務體系建設，讓參保人能夠“就近辦、一次辦、快捷辦”。放寬零星醫藥費用報銷時間，對參保人員未進行直接結算的醫療費用，統籌區不得以超申報時限為由，拒絕受理參保群眾零星報銷申請。

三、主要問題解答

（一）醫保待遇是參保人群最為關心的政策，《若干措施》對醫保待遇方面有什么規定？

黨中央、國務院和省委、省政府高度重視醫療保障工作，在深化醫療保障制度改革的意見中明確提出要完善公平適度的待遇保障機制和健全穩健可持續的籌資運行機制的要求。為落實國家要求，在《若干措施》中，我們本著更加便民、利民、惠民的總體目標，對醫保籌資和待遇水平主要做了以下規定：

一是優化參保繳費服務，切實做到應保盡保。參保繳費是享受醫保待遇的前提條件。目前，我省基本醫保的參保人數達4689.14萬人，參保覆蓋率持續穩定在95%以上，基本實現了應保盡保。對于非就業人口，按照國家規定，需要參加居民醫保后享受醫保待遇。2022年6月30日，國家醫保局、財政部、國家稅務總局下發了《關于做好2022年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2022〕20號），其中明確今年參加城鄉居民醫保需要個人繳費350元，財政補助610元，按規定參保繳費后可享受2023年城鄉居民醫保待遇。繳費方式可通過微信、銀行、線下大廳等多種渠道繳費。

二是提高門診報銷水平，增強共濟保障能力。門診待遇是醫保待遇的重要組成部分，參加城鄉居民醫保的，從2017年起就已享受了城鄉居民門診統籌政策，在一級及以下定點醫療機構就醫不設起付線，報銷比例達65%左右，同時，參保居民可在定點村（社區）衛生室實行刷卡即時結算。參加職工醫保的，目前，可通過職工醫保個人賬戶解決門診費用報銷問題，從2023年1月1日起，全省統一實施職工醫保普通門診統籌政策，職工醫保參保人員在可使用個人賬戶看門診的同時，如果超過職工醫保門診統籌起付線標準的，在定點醫療機構門診就診也可享受報銷，報銷比例不低于50%。此外，對于門診慢特病患者，只要定點醫療機構的醫生開具符合門診慢特病病情治療需要的藥品、診療項目和醫用耗材，均可按規定納入基金支付范圍。應該說，通過上述政策組合拳，我們參保群眾的門診保障水平將得到顯著提升。

三是規范生育保險待遇，促進人口均衡發展。中共中央國務院于2021年6月26日印發了《關于優化生育政策促進人口長期均衡發展的決定》，明確提出要“繼續做好生育保險對參保女職工生育醫療費用、生育津貼待遇等的保障，做好城鄉居民醫保參保人生育醫療費用保障，減輕生育醫療費用負擔。”因此，《若干措施》對標國家要求，明確提出職工享受生育醫療費用和生育津貼的條件按照《江西省人民政府辦公廳關于印發生育保險和職工基本醫療保險合并實施辦法的通知》（贛府廳字〔2019〕94號）執行，只要參保繳費達到了94號文件規定，即可享受生育醫療費用和生育津貼待遇，2022年10月1日前，取消現行其他附加條件。城鄉居民享受生育醫療費用報銷的條件與基本醫保一致，也就是說參加了居民醫保且在待遇享受期內的即可享受生育醫療費用報銷待遇。

四是聚焦城鄉困難人口，強化兜底保障功能。做好困難人口的醫保待遇保障工作是醫保部門的重要政治任務。隨著脫貧攻堅全面轉入與鄉村振興有效銜接，我們對城鄉困難人口的醫療保障政策也進行了調整。主要體現在以下幾個方面：第一，統籌完善困難人口分類資助參保政策。對特困人員給予全額資助；對低保對象給予定額資助，資助標準為每人每年320元；對返貧致貧人口和納入監測范圍的脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口，在過渡期內給予定額資助，資助標準為每人每年320元。第二，全面落實大病保險普惠待遇政策的基礎上，將特困人員、低保對象和返貧致貧人口大病保險起付線降低50%，即統籌地區上年度城鄉居民人均可支配收入的25%，報銷比例提高5個百分點至65%，不設年度最高支付限額。第三，加強醫療救助托底保障功能。在定點醫療機構住院發生的政策范圍內醫療費用經基本醫保、大病保險報銷后的個人自付部分，特困人員、低保對象、返貧致貧人口、監測對象等按不同比例予以救助。第四，建立傾斜救助制度。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度支付后政策范圍內個人自付費用仍然較重的依申請給予傾斜救助，切實防范因病返貧致貧。

（二）異地就醫是老百姓經常碰到的情況，《若干措施》給參保人員帶來哪些新的便利？

異地就醫是老百姓經常碰到的情況，和老百姓看病就醫的幸福感密切相關。今年以來，我們完善工作機制，創新經辦方式，從三方面發力爭取為參保人帶來更好更優服務。

一是優化異地就醫直接結算機制。我們下發《關于擴大省內異地直接結算就醫類型的通知》，把雙通道談判藥品結算、精神病住院、放化療住院、生育住院和生育門診五種類型納入省內異地直接結算，實現省內異地直接結算就醫類型再擴大。

二是完善異地就醫自助備案機制。我們下發《關于全面實行自助開通異地就醫備案服務的通知》，到今年年底前將進一步取消轉診轉院和急診證明材料。到時候我們江西參保人通過國家異地就醫備案渠道、江西醫保個人網廳、江西智慧醫保APP、贛服通醫保專區、經辦大廳等方式就可以自助辦理異地就醫備案，真正實現“免證明材料、免經辦審核、即時開通、即時享受”。

三是落實門特慢跨省直接結算全覆蓋。在萍鄉市、南昌市成功試點的基礎上，我們下發《關于做好門診慢特病相關治療費用跨省直接結算準備工作的通知》，組織各設區市做好門診慢特病相關治療費用跨省直接結算的前期準備工作，計劃在今年年底前實現所有統籌區門診慢特病跨省直接結算的工作目標。

（三）醫藥企業非常關心藥品、醫用耗材的掛網、結算等工作，《若干措施》在這方面給企業帶來了哪些更為便捷的服務？

一是實行醫?；鹋c醫藥企業直接結算。對集中帶量采購的藥品、醫用耗材貨款，實行醫保基金與醫藥企業直接結算，加快企業資金回籠，降低企業交易成本。公立定點醫療機構每月5日前核實上月直接結算品種網上實際采購量，每月10日前，省醫藥集中采購平臺匯總公立定點醫療機構上月直接結算品種實際采購量和醫藥企業信息，按程序提交醫保經辦機構。每月20日前，醫保經辦機構根據有關信息與醫藥企業直接結算上月貨款，同時書面告知相關醫療機構。

二是實現省級平臺“全程網辦”“一網通辦”。我們修訂了省醫藥集中采購平臺的公共服務事項清單和辦事指南，規范線上辦理流程，實現醫藥企業產品新增掛網、信息變更、配送關系確認等全流程業務“全程網辦”“一網通辦”。比如，對尚未在省級平臺掛網的疫情防控檢測試劑，開通申請增補掛網的綠色通道。又比如，增加掛網信息申訴功能，企業對掛網信息有異議的，可以在平臺上咨詢或申訴。

三是建立政企溝通常態化機制。為保持政企溝通渠道暢通，每月面向醫藥生產經營企業開展一次企業接待日活動。企業接待日相對固定在每月第二個星期四下午，事先接受企業報名、整理企業訴求事項，通過座談交流、現場問答等方式，接受企業的業務咨詢和意見建議。

（四）醫保經辦服務是醫保便民服務的“最后一公里”，《若干措施》在完善全省醫保經辦服務體系方面特別是鄉鎮和村一級的醫保經辦服務方面推出了哪些新的便民利民惠民舉措?

省醫保局一直在大力推進醫保經辦服務體系改革，讓醫療保障公共服務及時有效地惠及群眾，實現對新時代人民美好生活需要的醫療保障公共服務精準供給。據統計，目前全省1568個鄉鎮（街道）均能通過便民服務中心提供醫保經辦服務，但提供事項范圍不一，能提供7項以上醫保經辦服務的占比為90.47%；全省2.08萬個村（社區）能提供醫保幫代辦服務的占比為79.64%。

為進一步推進醫療保障經辦服務下沉，完善提升全省醫保經辦服務體系，切實打通醫保經辦服務“最后一公里”，省醫保中心2021年12月出臺《關于切實提高基層醫保經辦服務能力的指導意見（試行）》，強化鄉鎮（街道）、村（社區）經辦服務網絡建設，預計2022年底前可將高頻醫保經辦服務事項前移至鄉鎮（街道）、村（社區）便民服務平臺，實現鄉鎮（街道）、村（社區）醫保經辦服務可以就近辦。主要措施有：

一是延伸醫保服務網絡。強化鄉鎮（街道）、村（社區）經辦服務網絡建設，加快完善基層醫保服務網點，持續推進醫保服務下沉，2022年底前，實現全省80%以上的村(社區)便民服務站可為參保群眾提供醫保經辦服務，做到醫保服務“村有點”、“零距離”，醫保業務就近辦、幫代辦。

二是明確經辦服務范圍。深入開展醫保經辦“規范年”建設，全面落實全省醫保經辦政務服務事項清單制度，根據省里明確的入駐鄉鎮（街道）、村（社區）的醫療保障經辦政務服務事項清單，各設區市結合實際，制定本統籌區統一的基層醫保經辦服務事項清單，鼓勵有條件的地區視情況增加入駐服務事項，不斷擴大便民利民服務范圍。

三是加強服務設施建設。在鄉鎮（街道）便民服務中心、村(社區)便民服務站合理設置通用綜合窗口數量、配備幫辦代辦人員，做到經辦服務事項上墻公示，科學設置功能分區，優化群眾辦事體驗。堅持傳統服務方式與智能化服務并行，開通線上、線下多種服務渠道，統籌實現基層醫保經辦管理服務與政務服務、網上政務服務平臺銜接全覆蓋。

四是提升為民服務水平。進一步加強醫保經辦系統行風建設，全省醫療保障信息平臺與“一窗式”綜合受理平臺對接完成后，鄉鎮（街道）便民服務中心、村(社區)便民服務站工作人員可通過“一窗式”綜合受理平臺接收辦件或者通過“一窗式”綜合受理平臺將相關業務推送至醫保系統進行辦理。醫保部門也將不斷創新服務載體，拓寬服務領域，提高服務質量，深入推進醫保政務服務“好差評”制度建設，建立差評和投訴問題調查核實、督促整改和反饋機制，真正“讓群眾好辦事、為群眾辦好事”。

業務咨詢電話：0797-3512121   贛州市醫療保障局龍南分局