近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》(以下簡稱《意見》)，現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下。

一、《意見》出臺的背景

黨的十八大以來，國家持續(xù)推進多層次醫(yī)療保障制度體系建設(shè)，在破解“看病難”“看病貴”問題上取得突破性進展。通過完善城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)保和大病保險制度，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，健全門診共濟保障機制，實施藥品集中帶量采購、開展醫(yī)保目錄準入談判等，持續(xù)降低群眾就醫(yī)費用負擔(dān)，參保群眾基本醫(yī)療保障需求得到較好滿足。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療科學(xué)技術(shù)進步、群眾就醫(yī)需求釋放，醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分問題日益顯現(xiàn)，還存在托底保障功能不足、救助不及時不充分問題，一些大病重病患者也時有反映負擔(dān)較重。

黨中央、國務(wù)院高度重視困難群眾和大病患者醫(yī)療保障工作。2020年以來，先后在深化醫(yī)療保障制度改革、完善社會救助制度、鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接等工作中對防范因病致貧返貧風(fēng)險、筑牢民生保障底線作出安排部署，要求系統(tǒng)集成、完善政策、健全機制，發(fā)揮改革協(xié)同效應(yīng)，切實減輕重大疾病患者醫(yī)療費用負擔(dān)，奮力解除人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂，持續(xù)增強群眾幸福感、獲得感、安全感。

健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，是在發(fā)展中加強和改善民生的重要舉措。《意見》聚焦減輕困難群眾重大疾病醫(yī)療費用負擔(dān)，在規(guī)范統(tǒng)一制度建設(shè)、優(yōu)化救助托底保障方案、系統(tǒng)強化綜合保障等方面做出統(tǒng)籌安排，有利于補齊保障短板，有針對性解決保障不足和過度保障問題。《意見》積極回應(yīng)鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果中面臨的新考驗，立足實際將脫貧攻堅實踐經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為制度成果，做好階段性政策優(yōu)化調(diào)整，也著眼長遠推動建立防止因病返貧致貧長效機制，有助于守好不發(fā)生規(guī)模性返貧的底線。《意見》順應(yīng)醫(yī)保制度高質(zhì)量發(fā)展的新要求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度發(fā)展，整體提升農(nóng)村居民健康保障水平，精準幫扶中低收入人群，發(fā)揮醫(yī)保制度互助共濟和托底保障功能，有助于扎實促進共同富裕。

二、《意見》的總體要求

《意見》強調(diào)以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，堅持盡力而為、量力而行，推動民生保障更可持續(xù)。《意見》明確的主要任務(wù)是，規(guī)范醫(yī)療保障托底性制度安排，夯實醫(yī)療救助托底功能，健全防止因病返貧致貧長效機制，進一步減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔(dān)。

《意見》緊扣醫(yī)療保障托底“保障誰”“如何托”“托到什么程度”“怎么建立長效機制”“如何優(yōu)化管理服務(wù)”等問題，明確了夯實托底保障的五項具體措施：

一是科學(xué)確定救助對象范圍。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)困難群眾，拓展救助對象范圍，細分救助對象類別，實施分類救助，確保精準施策。二是強化三重制度綜合保障。把好困難群眾參保關(guān)，落實居民醫(yī)保參保普惠性財政補助，優(yōu)化分類資助參保政策，調(diào)動困難群眾參保積極性，確保應(yīng)保盡保。厘清三重制度功能定位，明晰保障邊界責(zé)任，按照“先保險后救助”的原則做好制度功能銜接。三是夯實醫(yī)療救助托底保障。堅持救助基本，保障基本需求，規(guī)范救助費用范圍、合理確定基本救助水平、統(tǒng)籌強化托底保障措施，重點向慢特病和大病患者傾斜。四是健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。做好高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測，及時將符合條件的重點監(jiān)測人群納入救助范圍。暢通救助申請渠道，加強醫(yī)療救助對象動態(tài)管理和部門工作協(xié)同，確保幫扶政策應(yīng)享盡享。五是支持社會力量參與救助保障。發(fā)展壯大慈善救助，發(fā)揮好補充救助作用。鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展，更好滿足基本醫(yī)療保障之外的保障需求。

三、《意見》明確救助對象范圍，著力提升救助及時性、精準性

脫貧攻堅期，國家明確對建檔立卡貧困人口實施醫(yī)療救助，為確保貧困人口“基本醫(yī)療有保障”提供有力支持。從地方實踐和政策落實情況看，一些貧困邊緣人群尚未納入救助覆蓋。全面打贏脫貧攻堅戰(zhàn)后，隨著脫貧人口身份轉(zhuǎn)化，易返貧致貧人口和穩(wěn)定脫貧人口也呈現(xiàn)不同保障需求，對精準施策提出更高要求。

為進一步提高救助精準性，《意見》繼續(xù)以低保對象、特困人員為重點救助人群，同時規(guī)范救助對象管理：一是優(yōu)化救助對象分類。以收入困難和醫(yī)療費用負擔(dān)為導(dǎo)向，細分救助對象類別，明確覆蓋低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口等低收入人群。二是對因病致貧重病患者實施救助。及時回應(yīng)社會關(guān)切，考慮支出困難因素，將因高額費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者納入救助范圍，并要求省級明確認定條件。三是對地方規(guī)定的其他特殊困難人員，允許因地制宜，按照其對應(yīng)的救助對象身份類別，給予相應(yīng)救助。

四、《意見》明確統(tǒng)籌強化三重制度綜合保障

2018年以來，醫(yī)保部門在脫貧攻堅實踐中全面構(gòu)建了參保繳費有資助、基本保障有標(biāo)準、大病保障有傾斜、醫(yī)療救助有托底的綜合保障機制，精準幫扶近1000萬戶因病致貧家庭脫貧，為打贏脫貧攻堅戰(zhàn)貢獻了積極力量。

實踐證明，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度梯次減負，既踐行了精準方略的要求，也發(fā)揮了制度協(xié)同優(yōu)勢，初步探索形成了醫(yī)療保障減貧的中國方案。在鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的新起點上，要總結(jié)運用好醫(yī)保脫貧攻堅的實踐經(jīng)驗，遵循醫(yī)療保障制度發(fā)展規(guī)律，完善醫(yī)保綜合保障政策，健全制度銜接機制，做好三重制度結(jié)算銜接，促進制度協(xié)同，強化綜合保障效應(yīng)。

《意見》規(guī)范了三項制度功能定位，理順了制度銜接次序，細化了相關(guān)工作要求：一是全面落實居民醫(yī)保參保財政補助政策。引導(dǎo)群眾主動參保，強化人人參與、人人盡責(zé)的保險意識。二是規(guī)范資助困難群眾參保政策。根據(jù)收入狀況平衡參保繳費責(zé)任，對特困人員給予全額資助，對低保對象、返貧致貧人口給予定額資助，梯次減輕繳費壓力，確保應(yīng)保盡保。三是促進三重制度互補銜接。厘清三重制度功能定位，發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，增強大病保險減負功能，強化醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險支付后醫(yī)療費用負擔(dān)仍然較重的實施救助。

五、《意見》細化了夯實救助托底功能的相關(guān)舉措

為增強救助制度可持續(xù)性，提高救助精準性，更好保障困難群眾基本醫(yī)療需求，《意見》著眼于統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助待遇標(biāo)準，促進完善公平適度的待遇保障機制，就解決救助政策不平衡、待遇水平區(qū)域不均衡問題，明確了相關(guān)措施：

一是明確救助費用保障范圍。堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)的基本醫(yī)療需求。明確救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用、因慢性病需要長期服藥或重特大疾病需長期門診治療的費用，并將基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用納入救助范圍。

對于基本醫(yī)療保障政策范圍外的費用，在完善多層次醫(yī)療保障制度體系中已有統(tǒng)籌考慮：一是穩(wěn)定鞏固保障水平。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)療保障基金支撐能力提升，穩(wěn)定住院待遇水平，補齊門診保障短板。目前，居民醫(yī)保和職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)基金支付比例分別達到70%、80%，部分困難群眾經(jīng)三重制度綜合保障后住院費用實際報銷比例也達到80%左右。二是綜合降低就醫(yī)成本。常態(tài)化、制度化開展藥品和耗材集中招標(biāo)采購，加強基金使用監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療診療服務(wù)，減少不合理費用。三是引導(dǎo)社會力量參與。發(fā)展壯大慈善救助，鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展，做好與基本醫(yī)保保障范圍銜接，更好滿足多元化保障需求。

二是合理確定基本救助水平。按救助對象類別，分類設(shè)定救助標(biāo)準和救助比例，合理確定年度救助限額。參照統(tǒng)籌地區(qū)上年人均可支配收入的一定比例，分類確定年度起付標(biāo)準，其中明確原則上取消低保對象、特困人員救助起付標(biāo)準。結(jié)合鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接的工作要求，做好農(nóng)村易返貧致貧人口醫(yī)療救助工作。

三是統(tǒng)籌完善托底保障措施。統(tǒng)籌加大門診慢特病和住院救助力度，共用年度救助限額。對經(jīng)三重制度保障后個人負擔(dān)仍然較重的符合條件的救助對象，實施傾斜救助。通過明確診療方案、規(guī)范診療等降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。

六、《意見》要求健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

建立長效機制，是鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果，常態(tài)化實施醫(yī)保幫扶，制度化防范因病返貧致貧風(fēng)險的重要抓手。按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的有關(guān)決策部署，今年1月國家醫(yī)保局聯(lián)合相關(guān)部門印發(fā)文件，指導(dǎo)地方依托農(nóng)村低收入人口監(jiān)測平臺，開展因病返貧致貧風(fēng)險監(jiān)測，探索建立主動發(fā)現(xiàn)、動態(tài)監(jiān)測、信息共享、精準幫扶機制。從部分地方實踐來看，分類細化監(jiān)測標(biāo)準，預(yù)警推送高額費用負擔(dān)患者信息，有助于提高防止返貧監(jiān)測的時效性，確保風(fēng)險早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早干預(yù)。

《意見》在總結(jié)地方經(jīng)驗基礎(chǔ)上，明確了健全防范和化解因病致貧返貧長效機制的工作抓手：一是強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測。在加強醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理的同時，分類健全因病致貧和因病返貧預(yù)警機制。重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度費用負擔(dān)較重的低保邊緣家庭和農(nóng)村易返貧致貧人口。加強部門間信息共享，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。二是全面建立依申請救助機制。暢通低保邊緣家庭和農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者救助申請渠道，及時將符合條件的重點監(jiān)測人員納入救助范圍，增強救助時效性。三是精準實施綜合幫扶。聯(lián)動實施醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，合理確定綜合救助水平，有效防范因病致貧返貧風(fēng)險。

七、《意見》提出規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)的主要措施，不斷提高救助精細化管理水平

《意見》以加強醫(yī)療救助服務(wù)領(lǐng)域改革創(chuàng)新為抓手，著力增強群眾獲得感。主要措施有：一是規(guī)范救助經(jīng)辦服務(wù)事項，完善經(jīng)辦規(guī)程，推進醫(yī)療救助和醫(yī)療保險一體化經(jīng)辦，在信息管理、協(xié)議管理、基金監(jiān)管、窗口服務(wù)等方面提質(zhì)增效。二是優(yōu)化救助申請審核程序。簡化待遇給付流程，完善直接結(jié)算方式。做好與社會救助經(jīng)辦協(xié)同對接，提高主動服務(wù)意識。三是提高綜合管理服務(wù)水平。加強對救助對象就醫(yī)行為和定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)管理，引導(dǎo)規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進合理就醫(yī)。免除低保對象、特困人員在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的住院押金，實行“先診療后付費”。做好救助對象異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案和就醫(yī)費用結(jié)算。

此外，《意見》還從加強組織領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)同、基金預(yù)算管理、基層能力建設(shè)等方面對各地各有關(guān)部門提出工作要求，細化任務(wù)項和責(zé)任分工。