各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、財(cái)政局，國(guó)家稅務(wù)總局江西省各設(shè)區(qū)市稅務(wù)局，省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心：

為進(jìn)一步解決各地在待遇保障政策執(zhí)行過(guò)程中的問(wèn)題，統(tǒng)一規(guī)范相關(guān)政策的操作辦法，提升醫(yī)保服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2024〕38號(hào)）《國(guó)家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕43號(hào)）和《江西省人民政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》（贛府廳發(fā)〔2020〕35號(hào)）等有關(guān)精神，現(xiàn)將有關(guān)待遇政策明確如下。

一、關(guān)于職工醫(yī)保退休

職工醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，職工醫(yī)保繳費(fèi)年限達(dá)到我省和統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的年限，自辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)次月起，個(gè)人不再繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受退休人員的醫(yī)保待遇；未按規(guī)定辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的，不享受退休人員的醫(yī)保待遇。

職工醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限未達(dá)到我省和統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定年限的，可以按統(tǒng)籌地區(qū)政策繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限或按規(guī)定一次性躉交，并按規(guī)定辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)后，享受退休人員的醫(yī)保待遇。

二、關(guān)于職工醫(yī)保補(bǔ)繳

職工或用人單位因各種原因未進(jìn)行參保登記的，補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)用時(shí)應(yīng)當(dāng)提供勞動(dòng)合同及工資發(fā)放表等證明材料確定勞動(dòng)關(guān)系。補(bǔ)繳基數(shù)由醫(yī)保部門按照辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)統(tǒng)籌地區(qū)使用的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資確定，且個(gè)人應(yīng)繳部分與用人單位應(yīng)繳部分需同時(shí)繳納。

職工已參保登記但未繳費(fèi)，且未辦理停保所產(chǎn)生的欠費(fèi)補(bǔ)繳，屬于2023年7月1日前產(chǎn)生的欠費(fèi)，應(yīng)當(dāng)先向醫(yī)保部門申報(bào)并經(jīng)其核定生成補(bǔ)繳費(fèi)額；2023年7月1日及以后產(chǎn)生的欠費(fèi)，由稅務(wù)征繳系統(tǒng)生成補(bǔ)繳費(fèi)額。

三、關(guān)于靈活就業(yè)人員參保及退費(fèi)

靈活就業(yè)人員自愿參加職工醫(yī)保的，應(yīng)當(dāng)按年一次性繳納全年費(fèi)用，不允許按月繳費(fèi)，待遇享受按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。職工醫(yī)保停保后轉(zhuǎn)為以靈活就業(yè)人員身份參保的，可從停保次月一次性繳費(fèi)至當(dāng)年的12月31日。靈活就業(yè)人員當(dāng)年已參加居民醫(yī)保并繳費(fèi)的，不得中途再以靈活就業(yè)人員身份參加當(dāng)年職工醫(yī)保。

靈活就業(yè)人員按年度一次性繳納職工醫(yī)保費(fèi)后，其間隨單位參加職工醫(yī)保的，可申請(qǐng)一次性退回重復(fù)繳納的參保費(fèi)用；本年度內(nèi)已辦理醫(yī)保退休手續(xù)的，可申請(qǐng)退回辦理醫(yī)保退休手續(xù)次月起的參保費(fèi)用。

四、關(guān)于大學(xué)生參保

新入學(xué)的大學(xué)生在入學(xué)前已在我省參加居民醫(yī)保并繳費(fèi)的，當(dāng)年繼續(xù)在入學(xué)前參保地享受居民醫(yī)保待遇；入學(xué)前未在我省參加居民醫(yī)保或未繳費(fèi)的，在入學(xué)后參加學(xué)籍地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不設(shè)待遇等待期直接享受醫(yī)保待遇。

大學(xué)生入學(xué)后次年起在學(xué)籍地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，可在學(xué)籍地享受居民醫(yī)保待遇直至畢業(yè)當(dāng)年的12月31日。

享受醫(yī)療救助待遇的大學(xué)生原則上在救助身份認(rèn)定地參加居民醫(yī)保。

五、關(guān)于職工繳費(fèi)年限互認(rèn)

職工醫(yī)保在省內(nèi)的視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限全省互認(rèn)。職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限與省外實(shí)際繳費(fèi)年限互認(rèn)范圍，由統(tǒng)籌地區(qū)自行確定。

軍人服現(xiàn)役年限視同職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限合并計(jì)算。其中：在統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施職工醫(yī)保制度前的服役年限可認(rèn)定為我省視同繳費(fèi)年限，在統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施職工醫(yī)保制度后的服役年限可認(rèn)定為我省實(shí)際繳費(fèi)年限。

六、關(guān)于職工醫(yī)保之間轉(zhuǎn)移接續(xù)

辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)的職工醫(yī)保參保人員（含以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保人員），在轉(zhuǎn)移接續(xù)前中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）以內(nèi)的，可按轉(zhuǎn)入地規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳手續(xù)，補(bǔ)繳后不設(shè)待遇享受等待期，繳費(fèi)當(dāng)月即可在轉(zhuǎn)入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。因各種原因中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按規(guī)定執(zhí)行，待遇享受等待期為3個(gè)月。

七、關(guān)于職工醫(yī)保與居民醫(yī)保之間切換參保身份

參保人員已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保（含以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保）和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系的，且中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）以內(nèi)的，可按轉(zhuǎn)入地規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳手續(xù)，補(bǔ)繳后不設(shè)待遇享受等待期，繳費(fèi)當(dāng)月即可在轉(zhuǎn)入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按規(guī)定執(zhí)行，待遇享受等待期為3個(gè)月。

八、關(guān)于直接結(jié)算與零星報(bào)銷

除涉及第三方責(zé)任等基金不予支付或無(wú)法實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用外，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)直接結(jié)算。醫(yī)保信息系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算而未結(jié)算的，參保人員應(yīng)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重新予以直接結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)予以配合。省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不直接結(jié)算的，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)發(fā)函至與之直接簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助督促；仍不予直接結(jié)算的，簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取暫停定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議等方式，直至允許直接結(jié)算為止。

參保人員因醫(yī)保信息系統(tǒng)無(wú)法直接結(jié)算而需要申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷的，應(yīng)于醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生1年之內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)材料，逾期不予受理。

醫(yī)保信息系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，但參保人員未要求在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保直接結(jié)算的費(fèi)用，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予零星報(bào)銷。

參保人員醫(yī)療費(fèi)用如先經(jīng)過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)等其他途徑報(bào)銷后，到醫(yī)療保障部門申請(qǐng)零星報(bào)銷時(shí)，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助總報(bào)銷金額與商業(yè)保險(xiǎn)等其他途徑報(bào)銷費(fèi)用之和不得超過(guò)醫(yī)療總費(fèi)用。

九、關(guān)于待遇享受

參保人員在非待遇享受期內(nèi)（含未參保或在待遇等待期內(nèi)）入院產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

參保人員在入院或出院時(shí)處于非正常參保狀態(tài)的，其住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。

參保人員在住院期間變更參保類型（職工、居民互相轉(zhuǎn)換）或變更救助身份（含無(wú)救助身份變更為有救助身份、有救助身份變更為無(wú)救助身份、救助身份類型變化）的，醫(yī)保基金不予直接結(jié)算；參保人員可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員的救助身份類型分段核定其報(bào)銷待遇。

居民醫(yī)保參保人員在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，每次住院均按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)置起付線，分別為：一級(jí)100元、二級(jí)400元、三級(jí)600元。其中：對(duì)70周歲以上的老年人和6周歲以內(nèi)的兒童，一個(gè)自然年度內(nèi)在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，可對(duì)其累計(jì)支付的起付線費(fèi)用設(shè)置封頂,具體由統(tǒng)籌地區(qū)確定。參保人員在緊密型縣域醫(yī)共體和國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心雙向轉(zhuǎn)診的住院起付線合并計(jì)算仍按原規(guī)定執(zhí)行。

十、關(guān)于職工門診統(tǒng)籌待遇

職工醫(yī)保參保人員，在一個(gè)自然年度內(nèi)，在省內(nèi)轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時(shí)，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的起付線、封頂線連續(xù)計(jì)算。

十一、關(guān)于第三方傷害協(xié)查

各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)當(dāng)建立健全第三方傷害協(xié)查機(jī)制。疑似第三方傷害的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行核查。

對(duì)跨統(tǒng)籌區(qū)疑似第三方傷害進(jìn)行協(xié)查的，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向事故發(fā)生地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出協(xié)查申請(qǐng)。事故發(fā)生地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到協(xié)查申請(qǐng)3個(gè)工作日內(nèi)，自行核查或交由受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查，協(xié)查結(jié)論應(yīng)當(dāng)于15個(gè)工作日內(nèi)反饋給參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

本通知自2025年1月1日起正式實(shí)施。原有規(guī)定與本通知不一致的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。

江西省醫(yī)療保障局        江西省財(cái)政廳

國(guó)家稅務(wù)總局江西省稅務(wù)局

2024年10月17日