贛醫(yī)保辦字〔2023〕6號(hào)

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局，各有關(guān)單位：

為更好推進(jìn)我省職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，切實(shí)貫徹落實(shí)好《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號(hào)）等文件精神和要求，經(jīng)研究，現(xiàn)就我省醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理有關(guān)事項(xiàng)通知如下。

一、定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌條件

按照“應(yīng)納盡納”原則，鼓勵(lì)符合條件的全省醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店自愿申請(qǐng)備案開(kāi)通門診統(tǒng)籌服務(wù)，為參保人員門診就醫(yī)購(gòu)藥提供更多選擇、更多便利。申請(qǐng)開(kāi)通門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)保部門規(guī)定的醫(yī)保藥品管理、財(cái)務(wù)管理、人員管理、信息管理以及醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等方面的要求，能夠開(kāi)展門診統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

二、定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)納入門診統(tǒng)籌方式

（一）申請(qǐng)材料。申請(qǐng)納入門診統(tǒng)籌的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店須提供《江西省XX統(tǒng)籌區(qū)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表》（詳見(jiàn)附件）。

（二）申請(qǐng)方式。自本通知印發(fā)之日起，自愿提交申請(qǐng)的單體定點(diǎn)零售藥店可將申請(qǐng)材料報(bào)送至《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》所在縣（區(qū)、市）醫(yī)保部門辦理，連鎖定點(diǎn)零售藥店可將申請(qǐng)材料集中報(bào)送至設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門統(tǒng)一辦理。

（三）備案時(shí)限。各級(jí)醫(yī)保部門，對(duì)現(xiàn)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店，原則上自收到申請(qǐng)材料之日起，應(yīng)于7個(gè)工作日內(nèi)完成備案手續(xù)。對(duì)符合申請(qǐng)條件的定點(diǎn)零售藥店，備案后3個(gè)工作日內(nèi)由設(shè)區(qū)市醫(yī)保行政部門統(tǒng)一通過(guò)微信公眾號(hào)、門戶網(wǎng)站等媒體矩陣向社會(huì)公告。

對(duì)新申請(qǐng)納入醫(yī)保定點(diǎn)的零售藥店，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門，應(yīng)同步完成醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店評(píng)估審核和門診統(tǒng)籌醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店備案手續(xù)。

三、定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌支付政策

（一）門診統(tǒng)籌基金支付范圍。參保人員憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等，執(zhí)行我省定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策。參保職工在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用與該參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用年度內(nèi)可累計(jì)合并計(jì)算。定點(diǎn)零售藥店提供的配送服務(wù)費(fèi)用不納入醫(yī)保支付范圍。

（二）完善門診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要根據(jù)近年來(lái)本地區(qū)門診費(fèi)用情況，結(jié)合參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜變化以及待遇水平、政策調(diào)整等因素，科學(xué)編制年度門診醫(yī)保基金支出預(yù)算。積極探索建立定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理，充分發(fā)揮醫(yī)保基金的激勵(lì)約束作用。

（三）加強(qiáng)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店管理。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要適應(yīng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革新形勢(shì)，結(jié)合本地實(shí)際，及時(shí)修訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或簽訂補(bǔ)充協(xié)議，針對(duì)門診統(tǒng)籌特點(diǎn)細(xì)化監(jiān)督、考核、藥品配送等條款。加強(qiáng)對(duì)納入門診統(tǒng)籌管理的定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督考核，開(kāi)展年度績(jī)效評(píng)價(jià)，建立健全“有進(jìn)有出”的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。對(duì)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定處理，取消其門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店資格，直至取消其醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店資格。

（四）做好門診統(tǒng)籌費(fèi)用審核結(jié)算。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)日常管理，做好門診統(tǒng)籌費(fèi)用審核，確保基金規(guī)范支出。原則上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到定點(diǎn)零售藥店結(jié)算申請(qǐng)之日起30個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)保結(jié)算，并及時(shí)撥付結(jié)算費(fèi)用。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按要求向醫(yī)保部門上傳藥品“進(jìn)銷存”數(shù)據(jù)、醫(yī)保費(fèi)用支出明細(xì)等信息，確保上傳數(shù)據(jù)全面、準(zhǔn)確、及時(shí)。

四、定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌的配套政策

（一）藥品采購(gòu)。門診統(tǒng)籌醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)遵循公平合法、誠(chéng)實(shí)信用和質(zhì)價(jià)相符的原則,為參保人員提供價(jià)格適宜的藥品,既要尊重市場(chǎng)機(jī)制又要堅(jiān)持好承擔(dān)好定點(diǎn)屬性,加強(qiáng)自律。鼓勵(lì)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店通過(guò)省藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)平臺(tái)（以下簡(jiǎn)稱省藥采平臺(tái)）采購(gòu)藥品。鼓勵(lì)自愿參與藥品集中帶量采購(gòu)。

（二）藥品價(jià)格。協(xié)議期內(nèi)談判藥品、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)藥品，銷售價(jià)格按照不高于國(guó)家和江西省統(tǒng)一制定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；國(guó)家和江西省（含省級(jí)聯(lián)盟）集中帶量采購(gòu)中選藥品銷售價(jià)格參考中選價(jià)格執(zhí)行；其他醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，銷售價(jià)格參考省藥采平臺(tái)價(jià)格執(zhí)行。

（三）購(gòu)藥方式。享受門診待遇的參保人員，憑處方持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，在處方有效期內(nèi)自主選擇到開(kāi)通門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥直接刷卡結(jié)算。

（四）藥店審核。門診統(tǒng)籌醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名購(gòu)藥，為參保人員提供門診保障購(gòu)藥服務(wù)時(shí)，須核對(duì)參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況為他人代購(gòu)藥品的應(yīng)出示本人和被代購(gòu)人身份證。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)認(rèn)真審核處方的藥品名稱、劑型、劑量等相關(guān)信息，由執(zhí)業(yè)藥師按照處方配藥，參保人員在購(gòu)藥結(jié)算單上簽字確認(rèn)后，定點(diǎn)零售藥店方可售藥。

（五）費(fèi)用結(jié)算。參保人員通過(guò)醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡完成醫(yī)保直接結(jié)算。參保人員只需支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)保基金支付的費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算。積極探索推進(jìn)門診統(tǒng)籌費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。

（六）藥品配送。醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店根據(jù)參保人員需求可提供配送服務(wù)，如實(shí)行藥品配送服務(wù)的，要建立藥品配送登記管理制度，包括配送方式、配送包裝、配送清單、配送憑證、配送時(shí)間等內(nèi)容，確保配送藥品可查詢、可追溯。

（七）實(shí)行人頭付費(fèi)預(yù)算管理。一個(gè)自然年度內(nèi)，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門，可參考本統(tǒng)籌區(qū)職工門診統(tǒng)籌基金最高支付額度，探索制定按人頭付費(fèi)預(yù)算管理額度。門診統(tǒng)籌基金支付額度不累積，年末自動(dòng)清零。

（八）加強(qiáng)處方流轉(zhuǎn)管理。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要抓緊督促指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店加快本機(jī)構(gòu)結(jié)算系統(tǒng)接口和院內(nèi)處方流轉(zhuǎn)改造，依托國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，加快醫(yī)保電子處方中心落地應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可按照《長(zhǎng)期處方管理規(guī)范（試行）》，為符合條件的參保患者開(kāi)具長(zhǎng)期處方。

（九）加強(qiáng)基金監(jiān)管。充分運(yùn)用智能監(jiān)管系統(tǒng)、實(shí)地稽核、飛行檢查、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，精準(zhǔn)鎖定可疑問(wèn)題線索，積極開(kāi)展問(wèn)題核查，嚴(yán)厲打擊定點(diǎn)零售藥店欺詐騙保等違法違規(guī)行為，強(qiáng)化對(duì)門診統(tǒng)籌基金的監(jiān)管，確保醫(yī)保基金安全合理使用。加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)協(xié)議管理，對(duì)違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的，嚴(yán)格按照協(xié)議約定處理。對(duì)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的，由醫(yī)保行政部門依法追回醫(yī)保基金實(shí)施行政處罰，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

五、工作要求

（一）提高政治站位。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障納入門診統(tǒng)籌保障范圍，是貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府決策部署的重要舉措，是利民、惠民、便民的大事。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門要提高政治站位，承擔(dān)主體責(zé)任，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實(shí)工作責(zé)任，指導(dǎo)和督促所轄醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理,完善相關(guān)配套措施，確保政策落實(shí)落地。

（二）強(qiáng)化部門協(xié)同。各級(jí)醫(yī)保行政部門要主動(dòng)加強(qiáng)與相關(guān)部門的政策協(xié)調(diào)，完善處方流轉(zhuǎn)、藥品配備、數(shù)據(jù)銜接、規(guī)范行為等相關(guān)政策措施，打通落地環(huán)節(jié)，形成工作合力，穩(wěn)步提高參保人員門診共濟(jì)就醫(yī)用藥保障水平。

（三）加強(qiáng)政策培訓(xùn)。各級(jí)醫(yī)保行政部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)工作人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)特別是門診統(tǒng)籌藥店相關(guān)人員的政策培訓(xùn)，確保其熟練掌握門診統(tǒng)籌政策、就醫(yī)購(gòu)藥結(jié)算流程，能為參保人員解讀政策，做好對(duì)群眾咨詢解釋、就醫(yī)購(gòu)藥結(jié)算引導(dǎo)工作。

（四）廣泛宣傳告知。要加大宣傳力度，創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，在增強(qiáng)宣傳的針對(duì)性、實(shí)效性上下功夫，提高參保人員的政策知曉度。要堅(jiān)持正確輿論導(dǎo)向，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，引導(dǎo)參保人員合理購(gòu)藥,營(yíng)造良好的輿論氛圍，不斷提高參保群眾的獲得感、幸福感、安全感。

附件：江西省XX統(tǒng)籌區(qū)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表

（長(zhǎng)按識(shí)別二維碼下載表格）

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（此件主動(dòng)公開(kāi)）