各市、縣(區)人民政府,省政府各部門∶

為貫徹落實黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的決策部署,推動我省職工基本醫療保險和大病保險制度持續健康發展,根據《中華人民共和國社會保險法》和中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見等有關規定,結合我省實際,經省政府同意,現就統一規范我省職工基本醫療保險和大病保險政策提出如下意見。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神,聚焦"作示范、勇爭先"的目標定位和"五個推進”的更高要求,遵循保障適度、公平享有、責任分擔、制度持續、統籌兼顧、平穩過渡的原則,通過統一規范全省職工基本醫療保險和大病保險政策,健全待遇保障和籌資運行機制,增強醫療保險基金使用效率和抗風險能力,進一步完善醫療保障制度,實現醫療保障事業高質量發展,不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、目標任務

著力解決全省職工基本醫療保險和大病保險政策不統一、保障不均衡、制度不銜接等問題,2021年1月1日起,經過3年的協同努力,在全省構建起繳費標準、基本醫療保險繳費年限、基本醫療保險費用補繳、個人賬戶、住院醫療待遇、大病保險待遇、個人先行自付比例統一規范的職工基本醫療保險和大病保險制度,進一步提升我省職工醫療保障制度規范化、標準化水平,為健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次社會保障體系奠定堅實基礎。

三、主要內容

(一)統一繳費標準。

1.基本醫療保險費(含生育保險費,下同)。

(1)繳費基數∶在職職工(以下簡稱職工)個人月繳費基數按本人上年度月平均工資確定,由單位代扣代繳,用人單位月繳費基數按本單位參保職工個人月繳費基數之和確定;無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下簡稱靈活就業人員)按統籌地區上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資確定。

職工本人上年度月平均工資高于統籌地區上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資300%的,按統籌地區上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的300%確定;低于統籌地區上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資60%的,按統籌地區上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的60%確定;辦理了基本醫療保險關系在職轉退休手續的退休人員(以下簡稱退休人員)個人不繳費。

為保障政策平穩過渡,用人單位繳費基數的確定與本意見不一致的統籌地區,可自本意見執行之日起實行最長3年過渡期,過渡期滿后統一按本意見執行。

(2)繳費費率∶用人單位6.8%(含生育保險費0.8%)、職工個人2%;靈活就業人員8.8%(含生育保險費0.8%)。

(3)繳費方式∶用人單位、職工按月繳納,靈活就業人員按年繳納。

2.大病保險費。

(1)繳費基數∶用人單位按本單位職工人數乘以統籌地區上年度全口徑城鎮單位就業人員年平均工資之積確定;職工、退休人員、靈活就業人員按統籌地區上年度全口徑城鎮單位就業人員年平均工資確定。

(2)繳費費率∶用人單位0.3%;職工、退休人員0.2%;靈活就業人員0.5%。

(3)繳費方式∶用人單位、職工、退休人員、靈活就業人員按年繳納。職工繳費部分由用人單位代扣代繳,退休人員、靈活就業人員可從其本人基本醫療保險個人賬戶中直接扣除。

（二)統一基本醫療保險繳費年限。

參保人員達到法定退休年齡時,累計繳費年限(包括視同繳費年限和實際繳費年限,下同)達到男滿30年、女滿25年的,退休后不再繳納職工基本醫療保險費,按規定享受職工基本醫療保險待遇。

實際繳費年限指統籌地區實施職工基本醫療保險制度后,參保人員實際參保并繳納職工基本醫療保險費的年限;視同繳費年限指統籌地區實施職工基本醫療保險制度前按國家規定可計算為連續工齡的年限。

（三)統一基本醫療保險費用補繳政策。

因用人單位原因沒有按規定參保繳費的,經勞動仲裁或法院裁定后,可以辦理費用補繳。補繳標準以辦理補繳手續時統籌地區上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資為基數,由用人單位和本人分別按6.8%和2%的費率補繳基本醫療保險費,并按補繳時個人賬戶劃入比例補劃個人賬戶。未按規定參保繳費期間發生的醫療費用不予報銷。

參保人員達到法定退休年齡時,繳費年限未達到規定的,可按辦理退休手續時統籌地區上年度全口徑城鎮單位就業人員月平·工資為基數、按照8.8%的費率,一次性躉繳不足年限的基本醫療保險費后,辦理職工基本醫療保險關系在職轉退休手續,并按躉繳時個人賬戶劃入比例補劃個人賬戶。未按規定一次性躉繳的,在醫保經辦機構一次性退還個人賬戶余額后,辦理終止職工基本醫療保險關系手續。

(四)統一個人賬戶。

1.劃入基數∶職工及靈活就業人員按本人基本醫療保險繳費基數確定;享受機關事業單位養老保險待遇或企業職工養老保險待遇的退休人員按本人基本養老金確定,其他退休人員按上年度全省企業退休人員月人均基本養老金確定。

2.劃入比例∶職工及靈活就業人員每月按2.9%的比例劃入退休人員每月按3.5%的比例劃入。

個人賬戶的劃入比例與本意見不一致的統籌地區,可自本意見執行之日起實行最長3年過渡期,過渡期滿后統一按本意見執行。

3.原參加住院醫療保險的參保人員繼續享受統籌地區住院醫療保險待遇,不建立基本醫療保險個人賬戶。

(五)統一住院醫療待遇。

職工基本醫療保險住院醫療費用起付線統一為∶一級醫療機構200元、二級醫療機構500元、三級醫療機構800元,一個自然年度內基本醫療保險統籌基金最高支付限額統一為10萬元。起付線以上、最高支付限額以下、政策范圍內醫療費用報銷比例統一為∶一級醫療機構95%、二級醫療機構90%、三級醫療機構85%。住院報銷比例與本意見不一致的統籌地區,可自本意見執行之日起實行最長3年過渡期,過渡期滿后統一按本意見執行。

治療精神病發生的住院醫療費用報銷不設起付線;惡性腫瘤放化療發生的醫療費用報銷在一個自然年度內自第二次住院起不設起付線。

(六)統一大病保險待遇。

參保職工發生的超過職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額(10萬元),且符合職工基本醫療保險支付范圍(含門診特殊慢性病)的醫療費用,由大病保險基金按照90%的比例支付。

大病保險基金年度內最高支付限額由統籌地區根據實際情況自行確定。

(七)統一個人先行自付比例。

參保人員住院和門診特殊慢性病就醫發生的醫療費用,符合《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的乙類藥品個人先行自付比例統一為10%。

按規定辦理了異地安置手續的人員執行統籌地區同等級醫院住院醫療費用報銷標準;按規定辦理了跨省轉診轉院手續的人員發生的政策范圍內醫療費用,個人先行自付比例統一為10%。

未按規定辦理轉診轉院手續或異地安置手續、在省內其它統籌地區就醫所發生的政策范圍內醫療費用,個人先行自付比例統一為15%;未按規定辦理轉診轉院手續或異地安置手續、在省外就醫所發生的政策范圍內醫療費用,個人先行自付比例統一為20%。

四、保障措施

(一)加強組織推動。統一規范全省職工基本醫療保險和大病保險政策,是醫療保障制度改革的重要內容。各地、各有關部門要進一步提高政治站位,按照黨中央、國務院的決策部署和省委、省政府的工作要求,高度重視、加強協調,做到領導到位、責任到位、工作到位,確保政策順利實施。省醫保局、省財政廳、省稅務局負責統一規范全省職工基本醫療保險和大病保險政策工作的溝通協調、組織實施、督促指導和宣傳培訓工作。各地要統籌做好政策執行、參保擴面、基金征繳、財政投入、待遇保障、經辦服務、基金監管及醫療保險經辦機構經費保障等工作。

(二)確保平穩過渡。各統籌地區要根據本地區參保人員結構、基金支付能力等因素進行綜合分析和研究,對目前現行的職工基本醫療保險和大病保險政策進行系統梳理,按照"盡力而為、量力而行”的原則,結合本意見要求,積極穩妥制定過渡期政策,確保參保人員待遇平穩銜接,基金安全運行。

(三)強化宣傳引導。統一規范全省職工基本醫療保險和大病保險工作關系到廣大參保人員切身利益,各地要充分利用各類新聞媒體平臺,全方位、廣角度、多形式宣傳統一規范全省職工基本醫療保險和大病保險政策的重大意義,醫療保障部門牽頭負責解讀相關政策措施,及時回應群眾關切,特別是要重點宣傳政策統一規范后所帶來的便民、利民舉措及增強制度穩健可持續發展的重要意義,為政策平穩實施營造良好的輿論氛圍。

本意見自2021年1月1日起執行。國家有新規定的,從其規定。