2023年6月5日，龍南經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)贛州電子信息產(chǎn)業(yè)科技城江西聯(lián)茂電子科技有限公司三期C3棟復(fù)卷室車間發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，為查明事故原因，汲取教訓(xùn)，6月5日，龍南市人民政府成立了“6·5”事故調(diào)查組，調(diào)查組由市應(yīng)急管理局牽頭，會(huì)同區(qū)安環(huán)辦、市公安局、市人社局、市總工會(huì)、市司法局、東江鄉(xiāng)人民政府，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員組成。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證、綜合分析討論，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，針對(duì)暴露出的問(wèn)題提出了防范措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

江西聯(lián)茂電子科技有限公司（JIANGXIITEQELECTRONICTECHNOLOGIESCO,LTD）由ITEQCORPORATION（聯(lián)茂電子股份有限公司）投資設(shè)立，位于江西省龍南市龍南經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)贛州電子信息產(chǎn)業(yè)科技城，成立于2018年5月17日，法定代表人蔡馨暳，注冊(cè)資本16080萬(wàn)美元，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（中外合資），主要經(jīng)營(yíng)范圍包括：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)應(yīng)用于高頻通信、智能型手機(jī)、高端服務(wù)器、汽車電子、IC封裝載板及綠色環(huán)保電路板之基板材料；生產(chǎn)產(chǎn)品為玻璃纖維半固化膠片、覆銅板(軟板、硬板)、高導(dǎo)熱基板、玻璃纖維半固化膠片裁切加工、覆銅板(軟板、硬板)裁切加工、背膠膜、半導(dǎo)體封裝載板及高密度印刷電路板電子材料之研發(fā)和生產(chǎn)，銷售自行生產(chǎn)和加工的產(chǎn)品，以及相關(guān)產(chǎn)品進(jìn)出口和內(nèi)外銷貿(mào)易行為。項(xiàng)目擬占地163680㎡（折合245.5畝），規(guī)劃總建筑面積150960.64㎡，其中：工業(yè)建筑占地面積70178.28㎡，行政辦公及生活服務(wù)占地面積8550.64㎡。

江西聯(lián)茂電子科技有限公司共分三期建設(shè)，目前處于三期建設(shè)尾期，三期安全設(shè)施“三同時(shí)”已完成設(shè)計(jì)。三期在2023年4月份開(kāi)始試生產(chǎn)投產(chǎn)，現(xiàn)有15棟廠房，發(fā)生事故的廠房在三期的C3棟復(fù)卷室車間。

該公司總定員916人，年工作天數(shù)300天，生產(chǎn)廠房實(shí)行兩班制運(yùn)轉(zhuǎn)，管理干部、技術(shù)管理人員、后勤、維修、安全消防等部門實(shí)行白班制，保衛(wèi)和生產(chǎn)相關(guān)部門設(shè)夜間值班。2023年6月份，三期C3棟復(fù)卷室車間有3名員工，分別是賴小輝、李軍、王嘉影，賴小輝于2023年6月3日離職；6月4日，李軍正常上班，王嘉影休息；6月5日，李軍、王嘉影在車間上班。復(fù)卷室車間為白班制，上班時(shí)間段8:00-20:00。

2023年3月24日，江西聯(lián)茂電子科技有限公司總經(jīng)理何健隆停薪留職，離開(kāi)公司開(kāi)始休假。

2023年4月25日，江西聯(lián)茂電子科技有限公司印發(fā)《關(guān)于尹惠斌、朱立平同志人事任命通知》（聯(lián)茂安管〔2023〕04號(hào)），任命尹惠斌為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，對(duì)江西聯(lián)茂電子科技有限公司的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，任命朱立平為分管安全負(fù)責(zé)人和專職安全管理人員，負(fù)責(zé)管理江西聯(lián)茂電子科技有限公司的安全生產(chǎn)工作以及日常安全管理、巡查、整改落實(shí)等各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理工作。

2023年4月25日，江西聯(lián)茂電子科技有限公司印發(fā)《關(guān)于成立安全生產(chǎn)委員會(huì)的通知》（龍南聯(lián)茂〔2023〕3號(hào)），安全生產(chǎn)委員會(huì)組織機(jī)構(gòu)為：主任：尹惠斌，副主任：朱立平，成員：杜成輝、汪波、張嬌、潘大強(qiáng)、彭志偉、程虎、梁雪光、許瑞騰、賴新秀、楊榮俊。

江西聯(lián)茂電子科技有限公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組架構(gòu)為：組長(zhǎng)：尹惠斌，副組長(zhǎng)：朱立平，成員：汪波、張嬌、彭志偉、程虎、梁雪光、賴新秀、楊榮俊，專職安全機(jī)構(gòu)：工安衛(wèi)。

（二）事故設(shè)備基本情況

三期的C3棟復(fù)卷室車間由西向東共設(shè)置有5臺(tái)復(fù)卷機(jī)，設(shè)備由俊嘉機(jī)械工業(yè)（昆山）有限公司生產(chǎn)制造，有設(shè)備出廠合格證。發(fā)生事故的設(shè)備為由西向東的第四臺(tái)設(shè)備，設(shè)備型號(hào)KW56，生產(chǎn)日期為2022年7月份，設(shè)備未進(jìn)行改造（LD-30多輥冷軋管機(jī)，該設(shè)備設(shè)置有操作平臺(tái)，冷軋管機(jī)機(jī)械傳動(dòng)軸部位裸露，防護(hù)罩殼缺失）。

復(fù)卷崗位操作規(guī)程注意事項(xiàng)中規(guī)定有：1.作業(yè)時(shí)需兩人及以上相互監(jiān)督作業(yè)；2.復(fù)卷過(guò)程需剔除不良必須是停機(jī)狀態(tài)下進(jìn)行，嚴(yán)禁人員機(jī)臺(tái)運(yùn)行中作業(yè)，避免卷入風(fēng)險(xiǎn)。

（一）車間內(nèi)部布局（二）發(fā)生事故的設(shè)備

（三）事故發(fā)生位置（四）事故設(shè)備操作平臺(tái)

（三）合同簽訂情況

江西聯(lián)茂電子科技有限公司于2023年3月27日與王嘉影簽訂正式勞動(dòng)合同，合同編號(hào)為IJ230165，合同期限為3年，自2023年3月27日至2026年3月26日，其中試用期6個(gè)月，其崗位為生產(chǎn)類崗位，勞動(dòng)合同法人代表簽字非手簽字。2023年3月27日，王嘉影參加新員工入職安全教育培訓(xùn)（廠級(jí)）；4月14日，王嘉影簽訂崗位人員安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)；5月23日，王嘉影參加三廠熱壓出貨安全培訓(xùn)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年6月5日17時(shí)25分許，王嘉影吃完晚飯后，獨(dú)自一人前往三期C3棟復(fù)卷室車間開(kāi)機(jī)作業(yè)；

17時(shí)28分許，王嘉影發(fā)現(xiàn)PP紙（半固化膠片）有雜質(zhì)，用無(wú)塵布伸手進(jìn)行擦拭時(shí)，右手不慎被卷入PP紙（半固化膠片）內(nèi)；

17時(shí)33分許，王嘉影全身被PP紙（半固化膠片）纏繞，身體被包裹住；

17時(shí)53分許，三期C3棟復(fù)卷室車間工人李軍吃完飯回到復(fù)卷室車間，發(fā)現(xiàn)王嘉影全身被PP紙（半固化膠片）包裹，遂即找到刀片去割PP紙，發(fā)現(xiàn)割不動(dòng)PP紙，李軍就打電話給同事容偉晶叫他過(guò)來(lái)幫忙；

17時(shí)54分許，容偉晶先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，用刀去割PP紙，期間，李軍撥打了120急救電話，隨后謝建民、朱金民相繼到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，與李軍、容偉昌一起將王嘉影解開(kāi)；

17時(shí)55分許，將王嘉影解開(kāi)后，謝建民、朱金民將王嘉影抬到復(fù)卷室車間門邊，等待120到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；

18時(shí)01分許，龍南市第二人民醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救治；期間，江西聯(lián)茂電子科技有限公司幾次撥打龍南市第一人民醫(yī)院急救電話，在需不需要龍南市第一人民醫(yī)院到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)救治上舉棋不定，18時(shí)33分許，龍南市第一人民醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救治。

（二）事故應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，江西聯(lián)茂電子科技有限公司、員工和醫(yī)院對(duì)王嘉影采取了施救。

17時(shí)53分許，三期C3棟復(fù)卷室車間工人李軍吃完飯回到復(fù)卷室車間，發(fā)現(xiàn)王嘉影全身被PP紙（半固化膠片）包裹，遂即找到刀片去割PP紙，發(fā)現(xiàn)割不動(dòng)PP紙，李軍就打電話給同事容偉晶叫他過(guò)來(lái)幫忙；

17時(shí)55分許，將王嘉影解開(kāi)后，謝建民、朱金民將王嘉影抬到復(fù)卷室車間門邊，等待120到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；

17時(shí)56分許，制造部副處長(zhǎng)杜成輝、工安衛(wèi)值班人員張洪波到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，杜成輝采取掐人中、心肺復(fù)蘇等措施進(jìn)行搶救；

18時(shí)01分許，龍南市第二人民醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救治；18時(shí)33分許，龍南市第一人民醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救治。隨后，王嘉影經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡；

19時(shí)15分許，江西聯(lián)茂電子科技有限公司將事故向龍南市應(yīng)急管理局報(bào)告；

龍南市應(yīng)急管理局接報(bào)后，會(huì)同龍南市經(jīng)開(kāi)區(qū)、龍南市政府相關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行事故調(diào)查處置，并于當(dāng)日20時(shí)02分向贛州市應(yīng)急管理局報(bào)告。

目前，1名事故遇難者已火化，遇難者家屬與企業(yè)有關(guān)負(fù)責(zé)人正式簽訂調(diào)解協(xié)議書(shū)，整個(gè)處置安撫善后到位，死者家屬情緒穩(wěn)定。

三、事故人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）事故人員傷亡情況

事故造成1人死亡，死者王嘉影，女，1990年12月5日出生，身份證號(hào)碼：6228011990120**4**，家住陜西省寶雞市鳳翔縣彪角鎮(zhèn)，系江西聯(lián)茂電子科技有限公司三期C3棟復(fù)卷室車間復(fù)卷機(jī)操作工。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失情況

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）的有關(guān)規(guī)定，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約148萬(wàn)元。

四、事故原因分析

（一）事故直接原因

江西聯(lián)茂電子科技有限公司三期C3棟復(fù)卷室車間復(fù)卷機(jī)操作工王嘉影安全意識(shí)淡薄，違反安全操作規(guī)程，在復(fù)卷室車間作業(yè)時(shí)僅有其一人，未切斷復(fù)卷機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)電源且未按下停機(jī)按鈕的情況下，伸手處理含雜質(zhì)PP紙（半固化膠片），用無(wú)塵布伸手進(jìn)行擦拭，右手不慎被卷入PP紙（半固化膠片）內(nèi)，進(jìn)而全身被PP紙（半固化膠片）纏繞，導(dǎo)致被機(jī)器擠壓至重度復(fù)合傷，最終死亡。

（二）事故間接原因

1.未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，督促和教育從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位。

2.安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致從業(yè)人員不熟悉本崗位安全操作規(guī)程，缺乏安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。

3.未有效落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，風(fēng)險(xiǎn)管控不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)過(guò)對(duì)事故的調(diào)查分析，事故調(diào)查組認(rèn)定，江西聯(lián)茂電子科技有限公司“6·5”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類別為機(jī)械傷害。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)事故責(zé)任人及處理建議

1.王嘉影，江西聯(lián)茂電子科技有限公司員工。安全意識(shí)淡薄，違反安全操作規(guī)程，作業(yè)時(shí)復(fù)卷室車間僅有其一人，在未切斷復(fù)卷機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)電源且未按下停機(jī)按鈕的情況下，伸手處理含雜質(zhì)PP紙（半固化膠片），用無(wú)塵布伸手進(jìn)行擦拭，右手不慎被卷入PP紙（半固化膠片）內(nèi)，進(jìn)而全身被PP紙（半固化膠片）纏繞，導(dǎo)致被機(jī)器擠壓至重度復(fù)合傷，最終死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，免于責(zé)任追究。

2.尹惠斌，江西聯(lián)茂電子科技有限公司副總經(jīng)理（主要負(fù)責(zé)人）。未有效履行主要負(fù)責(zé)人的法定安全管理職責(zé)，組織實(shí)施本單位安全操作規(guī)程和教育培訓(xùn)計(jì)劃不到位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”。建議由龍南市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

3.朱立平，江西聯(lián)茂電子科技有限公司管理處副處長(zhǎng)。未認(rèn)真履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認(rèn)真開(kāi)展隱患排查治理，未認(rèn)真開(kāi)展反“三違”行為，對(duì)職工安全培訓(xùn)教育不夠，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬(wàn)元以上三萬(wàn)元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任”。建議由龍南市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

(二)事故責(zé)任單位及處理建議

1.江西聯(lián)茂電子科技有限公司。未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，督促和教育從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位，安全生產(chǎn)培訓(xùn)不到位，未有效落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，風(fēng)險(xiǎn)管控不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定：“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款”。建議由龍南市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

七、事故整改和防范措施

為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防止類似事故再次發(fā)生，提出以下事故整改和防范措施：

（一）江西聯(lián)茂電子科技有限公司要深刻汲取“6·5”事故教訓(xùn)，認(rèn)真反思在安全生產(chǎn)方面存在的突出問(wèn)題和管理上的漏洞，認(rèn)真梳理、修改和完善安全管理制度，重新審視管控措施的有效性。充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī)，有效落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴(yán)禁違反安全操作規(guī)程進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)，要強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)安全管理，努力提升從業(yè)人員的安全意識(shí)，建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，提升設(shè)備設(shè)施的安全水平，消除各類事故隱患，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（二）區(qū)安環(huán)辦要進(jìn)一步強(qiáng)化屬地管理職能，牽頭組織網(wǎng)格單位和安商單位對(duì)企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查，加大安全生產(chǎn)宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，不斷提升生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法治意識(shí)、安全意識(shí)和安全操作技能，發(fā)現(xiàn)事故隱患督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)消除事故隱患，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)。

（三）樹(shù)牢安全發(fā)展理念，落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任。各有關(guān)部門、各企業(yè)要深入學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，堅(jiān)持人民至上、生命至上，樹(shù)牢安全發(fā)展理念，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，深入分析安全生產(chǎn)領(lǐng)域存在的薄弱環(huán)節(jié)，舉一反三，采取有針對(duì)性的措施，對(duì)安全防范工作進(jìn)行再動(dòng)員、再部署、再落實(shí)。督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患排查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患要切實(shí)整改到位，確保生產(chǎn)作業(yè)安全。