一級指標

二級指標

三級指標

檢查方式

組織管理

疾病預防控制組織體系建設

設立或指定承擔公共衛生或疾病預防控制工作的科室并按要求配備人員

查閱設立或指定承擔公共衛生或疾病預防控制工作相關科室文件和人員配備的相關文件和資料。

建立傳染病防治、監測、報告等防控工作機制和管理組織，并納入考核

查閱建立傳染病防治、監測、報告等防控工作機制和管理組織的相關文件和記錄，核實相關人員，實地核查。

建立醫療廢物管理組織

查閱建立醫療廢物管理組織的相關文件，核實相關人員，實地核查。

建立生物安全委員會

查閱建立生物安全委員會的相關文件，核實相關人員，實地核查。

建立消毒管理組織

查閱建立消毒管理組織的相關文件，核實相關人員，實地核查。

建立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門

查閱建立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門的相關文件，核實相關 人員，實地核查。

組織管理

疾病預防控制相關管理制度

建立傳染病疫情報告與監測制度

查閱文件和相關記錄。

建立預檢、分診制度

查閱傳染病預檢、分診制度相關文件，制度內容是否和實際一致。

建立生物安全管理制度

查閱管理手冊、程序文件、說明及操作規程和記錄、安全手冊等生物安全管理體系相關文件；查閱菌(毒)種管理，實驗室人員管理和培訓，實驗室日常監督、 定期自查和管理評審等制度。

建立消毒隔離制度

查閱消毒管理、消毒滅菌標準操作程序和消毒滅菌效果監測制度；查閱院感科各 項管理制度、相關科室消毒隔離工作制度及工作流程；查閱消毒產品索證驗收檢 查制度等。

建立醫療廢物處置制度

查閱明確醫療機構法定代表人為醫療廢物管理第一責任人的相關文件；查閱醫療 廢物分類收集方法和工作要求、內部運送的工作流程和醫療廢物交由醫療廢物集中處置單位的交接、登記的規定；查閱工作人員職業衛生安全防護、培訓及健康 檢查的規定和相關記錄；查閱醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故應急處置方案等。

職責履行 情況

傳染病疫情監測、報告與處置

專人負責傳染病疫情監測、報告與處置，落實首診負責制

查閱指定具體部門和專人負責傳染病疫情監測、報告與處置的文件；落實首診負責制的相關文件和記錄?？烧堌撠熑藛T現場登錄并操作傳染病監測預警平臺，現場查閱病人病歷記錄和就診記錄。

開展傳染病疫情監測、報告與處置管理自查

查閱傳染病疫情監測、報告與處置管理自查制度相關文件，查看自查工作記錄。

按照疾控部門要求開展并完成傳染病監測工作

查看傳染病監測預警平臺中各類傳染病監測信息登記記錄，每周上報的報表以及相應的處置記錄。

按照要求運用信息化平臺及時、準確上報傳染病疫情監測信息。建立機構內傳染病信息采集機制

查看核對傳染病監測預警平臺中登記信息，各類傳染病上報及時率、完整率、準確率需達到100%。

配備網絡直報設施、設備并保證網絡暢通

查看網絡直報專用計算機、上網設備、專用電話或傳真機、操作系統等；查看操作人員演示。

未瞞報、緩報和謊報傳染病疫情

核對有關重點科室門診日志或住院登記中法定傳染病報告病例和傳染病報告信息的一致性。

職責履行 情況

傳染病疫情監測、報告與處置

傳染病疫情登記、報告卡填寫符合要求

查看傳染病報告卡，核對患者基本信息、病種、報告時限、填報人簽名等有無錯項、漏項等；疑似病例是否及時排除或確診等。

按照要求開展傳染病預檢、分診工作

現場查看感染性疾病科或傳染病預檢分診點的設立情況，查看病人流行病學史、體溫等信息登記記錄。

按照要求及時處置傳染病疫情，協助流行病學調查或樣本采集等工作

查看隔離、轉診、治療等相關記錄。

開展傳染病疫情監測、報告與處置專 業培訓；建立傳染病預警反饋機制， 將疾病預防控制機構發布的傳染病預 警信息及時傳達到臨床科室和醫師

查看傳染病疫情監測、報告與處置專業知識培訓計劃、培訓記錄等資料。

突發公共衛生事件報告與處 置

按照要求開展突發公共衛生事件報告與處置工作

查看核對突發公共衛生事件報告與處置的登記信息，上報及時率、完整率、準確率需達到100%。

開展突發公共衛生事件報告與處置管理自查

查閱突發公共衛生事件報告與處置管理自查制度相關文件，查看自查工作記錄。

職責履行 情況

突發公共衛生事件報告與處 置

建立突發公共衛生事件應急預案

查看突發公共衛生事件應急預案文件資料。

開展突發公共衛生事件報告與處置專業培訓

查看突發公共衛生事件應急報告與處置專業培訓計劃、培訓記錄等資料。

預防接種管理

接種單位和接種人員的資質情況

查看預防接種人員執業資質證明、預防接種培訓合格證與考核相關記錄。

疫苗品種與接種方法公示情況

現場查看接種場所顯著位置是否公示疫苗品種與接種方法信息，核實是否與實際 一致、符合規范要求。

按照預防接種工作規范開展接種工作

查看接種前告知(詢問)記錄證明材料：現場查看接種前“三查七對”工作開展 情況；查看接種記錄。

按照規定采購、保存、處置疫苗

查看疫苗采購、保存、處置相關登記制度；查看疫苗采購、接收時索要的檢驗合 格或審核批準證明等材料和疫苗儲存、運輸全過程的溫度監測記錄；核實接種情 況登記和剩余第一類疫苗報告記錄；查閱疫苗查驗登記、報告和銷毀記錄或處置規定等。

及時處理和報告預防接種異常反應或 疑似預防接種異常反應

查閱預防接種異常反應或疑似預防接種異常反應報告卡、處理記錄、處置制度及 流程等材料。

職責履行 情況

消毒隔離制度執行情況

重點科室醫療用品、器械的消毒、滅菌情況

現場查看血液透析中心(室)、內鏡診療中心(室)、口腔科、消毒供應中心(室)、 手術室、發熱門診、感染性疾病科等重點科室建筑布局及工作流程并核查材料； 查看醫療用品、器械的消毒滅菌記錄及檢測報告；現場查看使用的接觸皮膚、黏  膜的器械及一次性使用醫療器械；查看空氣、物表等消毒記錄；實地查看醫護人  員個人防護穿戴情況和手衛生設施設備配備及規范使用情況。

按照要求開展消毒與滅菌效果監測

根據各重點科室實際情況，查看消毒與滅菌相關監測記錄。

消毒產品進貨檢查驗收、使用和管理 情況

查閱消毒產品進貨檢查驗收記錄；核對重點科室使用中消毒產品的生產企業衛生 許可證、衛生安全評價報告或衛生許可批件等相關證明文件、使用日期、有效期等。

對傳染病患者、疑似傳染病患者的消 毒隔離措施落實情況(傳染病門診)

實地查看對傳染病患者、疑似傳染病患者隔離控制的場所、設施，查閱使用和消 毒記錄。

開展消毒隔離知識培訓

查閱消毒隔離知識培訓計劃、培訓記錄。

職責履行 情況

醫療廢物處置

醫療廢物按照要求分類收集、轉運、暫存、登記

根據本單位醫療廢物分類收集制度，實地查看醫療廢物重點產生科室、醫療廢物 暫時貯存設施或場所分類收集情況，查看專用包裝物或容器、中文標簽及封口情 況；查看醫療廢物轉移聯單登記內容。

發生醫療廢物流失、泄漏、擴散時，及時處理、報告

查閱是否發生醫療廢物流失、泄漏、擴散以及發生后處理、報告情況等資料。

建立醫療廢物暫時貯存設施并符合要求

實地查看醫療廢物暫時貯存設施或場所位置是否遠離生活垃圾存放場所等，警示標示張貼情況，防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防止滲漏和雨水沖刷的安全措施，是否有專人管理。

醫療廢物暫時貯存設施和運送工具及時進行清潔和消毒

是否對醫療廢物暫時貯存設施和運送工具及時進行清潔和消毒。查看醫療廢物暫時貯存設施和運送工具清潔和消毒記錄。

相關工作人員配備必要的防護用品并定期進行健康體檢

實地查看工作人員防護用品(口罩、帽子、膠靴、橡膠手套、工作服等)配備情 況，查閱健康體檢報告。

醫院污水經消毒處理并開展監測，做好記錄

實地查看醫院污水處理設施、消毒記錄和監測報告。

開展醫療廢物、污水處置工作培訓

查閱醫療廢物、污水處置工作培訓計劃、培訓記錄。

職責履行 情況

病原微生物實驗室生物安全管理

實驗室取得有效的備案證明或資格證書

實驗室是否取得有效的備案證明或資格證書。查閱一、二級實驗室備案證明材料，三、四級實驗室開展高致病性或疑似高致病性病原微生物實驗活動審批文件。

實驗室按照要求合理布局，配備設施設備

根據生物實驗室級別，現場查看實驗室布局、門禁系統、生物安全標識，核實生 物安全柜、高壓蒸汽滅菌器、洗手洗眼裝置、相應消毒設施等使用和維護情況。

實驗室工作人員按照要求配備個人防護用具、手衛生設施設備等

現場查看實驗室工作人員的個人防護用具配備及穿戴情況，配備的手消毒劑在有效期內，洗手設施設備能正常使用。

建立實驗檔案

查閱實驗檔案。

按照要求開展菌(毒)種和樣本保存、領取、使用、銷毀登記等工作

現場查看菌(毒)種和樣本保存設施區域有無生物安全保障設施；保存設備是否 有人員出入記錄、防盜和溫度監測與控制措施；核對菌(毒)種和樣本領取、使用、銷毀記錄與實驗檔案是否一致。

實驗室菌毒種及樣本在同一建筑物消毒滅菌處理

現場查看消毒滅菌設備配備場所，查閱設備定期質檢資料、消毒滅菌記錄、消毒與滅菌效果監測記錄。

按規定對實驗室空氣、物表等進行消 毒處理

查看空氣、物表等消毒記錄：現場查看使用的消毒產品、配置的消毒劑標注的配置日期、有效期、濃度、配置人等。

職責履行 情況

病原微生物實驗室生物安全管理

運輸高致病性病原微生物菌(毒)種或者樣本的批準證明、包裝材料、運輸人員防護措施及培訓記錄、運輸交通工具等符合要求

查閱運輸高致病性病原微生物菌(毒)種或者樣本的批準證明材料：現場查看包裝材料、運輸人員防護措施，查閱運輸、交接及培訓等記錄資料。

實驗室工作人員定期培訓并考核

查閱對從業人員的培訓計劃、培訓和考核記錄資料。

職業衛生與放射防護

落實職業健康檢查及職業病診斷工作

查看相關科室的技術人員、儀器設備場所是否滿足工作要求；查閱承擔職業健康 檢查職能的醫療機構的職業健康檢查、職業病危害因素識別等相關工作記錄；查閱承擔職業病診斷職能的醫療機構的職業病診斷相關工作記錄，查看其對職業病的告知、通知、報告是否符合相關要求，查閱相關醫學證明文件是否符合相關要求。

落實院內放射防護管理要求

查看醫療機構相關科室管理情況；查看對放射性危害因素檢測與評價、放射工作人員職業健康監護、放射衛生培訓、個人劑量監測等措施落實情況；查看核醫學 診療管理、放射性同位素管理、放射治療管理情況；查閱放射防護相關科室制定并落實放射防護管理規章制度和放射防護責任制相關資料，查閱相關科室開展醫用輻射防護監測工作和放射事件應急處置、記錄、報告工作記錄。

問題整改情況

衛生監督機構

落實對衛生監督機構監督執法發現問題的整改

查看問題整改現場或查閱相關工作記錄資料。

疾控機構

落實疾控機構監測與評估發現問題的整改

查看問題整改現場或查閱相關工作記錄資料。

行業協會或其他專業機構/部門

落實行業協會或其他專業機構/部門通報問題的整改

查看問題整改現場或查閱相關工作記錄資料。

時間：

監督員簽字：

醫療機構（蓋章）：

檢查內容

□疾病預防控制組織體系建設          □疾病預防控制相關管理制度

□傳染病疫情監測、報告與處置        □突發公共衛生事件報告與處置

□預防接種管理                      □消毒隔離制度執行情況

□病原微生物實驗室生物安全管理      □醫療廢物處置                

□職業衛生與放射防護               □其他______________________

日志內容

檢查情況概述

發現主要問題

問題解決情況

問題一:_______________________________________

□已解決□未解決 原因_______________________________

下一步計劃_______________________________________

問題二:_______________________________________

□已解決□未解決 原因_______________________________

下一步計劃_______________________________________

問題三:_______________________________________

□已解決□未解決 原因_______________________________

下一步計劃_______________________________________